Menu
Categorieën
 
sle mega uitleg

Lupus en systemische Lupus Erythematosus  De medische praktijk

 

Inhoud

  •  Inleiding
  •  Wat is Lupus Erythematosus?
  •  De Verschijnselen
  •  Diagnosestelling – Dr. A.J.G. Swaak
  •  SLE bij Kinderen en Adolescenten – Mw. Dr. B.E. Ostrov
  •  Overlevingskansen van Patiënten met SLEProf.Dr.J.C. Nossent
  •  Lupus en Medicijnen – Prof.Dr.J.C. Nossent
  •  Huidaandoeningen bij Lupus – Dr. H.J.van der Rhee
  •  Oogheelkundige afwijkingen bij Lupus – Dr. O.P.van Bijsterveld en mw.

                                                                                   Drs.N.Klaassen- Broekema

  •  Schildklieraandoeningen en Lupus Erythematosus – Prof. Dr.F.C.Breedveld &

                   Dr.J.D.Macfarlane

  •  Mondklachten en Gebitsproblemen bij Lupus – Juul Gerritsen
  •  Lupus en de Slokdarm – Prof. Dr.T.W.J.Huizinga
  •  Lupus en het Hart – Drs. M. Bijl
  •  Longen en Lupus  – Dr. P.A.H.M. van der Lubbe
  •  Lupus en de Lever – D.J. Wallace MD
  •  Mechanisme van Nierbeschadiging bij Lupus Nefritis – Prof. Dr.J.C. Nossent
  •  Lupus Cystitis en Chronische Interstitiële Cystitis. Een Chronische Ontsteking van het Bindweefsel van de Blaaswand. – Drs. R. Kamerling
  •  Problemen van het Bewegingsapparaat bij Lupus – Mw. Dr.M.L.Westedt
  •  Neuropsychiatrische Beelden bij Systeemziekten – Mw. Dr. H. Bootsma
  •  Lupus Lymfadenitis – Juul Gerritsen
  •  Lupus Erythematosus en Zwangerschap – Prof. Dr.T.W.J.Huizinga
  •  Drug Induced Lupus Erythematosus (DILE) – Juul Gerritsen
  •  Lupus Erythematosus en Allergie – Prof. Dr. F.C. Breedveld
  •  Raynaud. Ziekte, Syndroom, Fenomeen en Oorzaken van buitenaf. – Juul Gerritsen
  •  Lupus en Vasculitis – Juul Gerritsen
  •  Gynaecologische Problemen en Lupus – Dr. E.J.M. van Erp
  •  Neuropsychiatrische Aandoeningen Bij Lupus –  Prof.dr.T.W.J.Huizinga

 

 

WAAROM DEZE WEBSITE?        http://www.stichting-lupus.nl

 

Omdat Lupus Erythematosus een onbekende en ernstige reumatische aandoening is.

Een behoorlijk aantal mensen lijdt aan deze ziekte.

Groeiende kennis bij artsen over Lupus Erythematosus maakt dat de diagnose eerder gesteld kan worden en ook mildere vormen worden onderkend.

 

DIAGNOSE-STELLING BIJ SYSTEMISCHE LUPUS ERYTHEMATOSUS

 

Vroegtijdige diagnosestelling is belangrijk ter voorkoming van schade aan organen zoals de nieren, longen en het hart. Onderzoek heeft aangetoond dat bij tijdige behandeling ernstige complicaties kunnen worden voorkomen. Ook de psychologische schade kan beperkt blijven als men snel de diagnose kan stellen; pas als de patient weet wat de diagnose is kan men met de ziekte leren omgaan.

 

Het is voor huisartsen zeer moeilijk om ‘pluis’ van ‘niet pluis’ te onderscheiden en de patiënt met Lupus vroegtijdig door te verwijzen naar de specialist.

Wanneer er geen (ernstige) huidverschijnselen zijn kan de uiterlijke schijn van mensen met Lupus zeer bedrieglijk zijn.

 

Het onderwerp ‘diagnosestelling bij SLE’ is met name  belangrijk omdat de ARA-criteria, bedoeld voor classificatie voor wetenschappelijk onderzoek, soms gebruikt worden om de diagnose SLE te stellen. Dit kan kwalijke gevolgen hebben voor de patiënt.

 

Wij hopen dan ook dat deze website ook zal worden geraadpleegd door hulpverleners, artsen, apothekers, intra en extramurale paramedici, betrokken bij de behandeling

van Lupus patiënten.

 

SLE-LUPUS PROJECTEN

 

Wat is Lupus Erythematosus?

 

Lupus Erythematosus kan globaal worden onderverdeeld in twee verschijningsvormen. Namelijk de huidvorm, Chronische Discoïde Lupus Erythematosus (CDLE), en een systemische vorm (SLE). Bij deze vorm zijn ook andere organen betrokken.

Lupus is een auto-immuunziekte en valt onder de reumatische aandoeningen. Bij Lupus maakt het immuunsysteem afweerstoffen tegen lichaamseigen cellen. Samen vormen zij immuun-complexen welke ontstekingen kunnen veroorzaken in de bloedvaten waardoor verschillende aandoeningen kunnen ontstaan in: de huid, inwendige organen, het zenuwstelsel, de gewrichten en de spieren. Gevoeligheid voor (zon)licht, weinig energie en ernstige vermoeidheid zijn veel voorkomende symptomen. Lupus kan acuut ontstaan of kan jarenlang sluimerend aanwezig zijn. De ziekte-activiteit kan wisselend zijn maar ook lang in een rustige fase verkeren.

 

Ongeveer 1 op de 1000 personen lijdt aan Lupus. Het is een ziekte die voornamelijk bij vrouwen voorkomt; ongeveer 1 op de 10 Lupus patiënten is man. De ziekte komt het meest tot uiting bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 15 tot 60 jaar, maar komt ook voor bij jonge kinderen en ouderen. Er zijn geen gegevens bekend dat Lupus erfelijk zou zijn.

De oorzaak van Lupus is (nog) onduidelijk. Er zijn veel studies gedaan om de oorzaak van Lupus op te sporen: zonlicht en virusinfecties zijn vaak genoemd maar nooit bewezen als oorzaak. Het lijkt erop dat er niet een enkele oorzaak voor Lupus is, net zoals er geen eenduidig Lupus ziektebeeld is. Ook is er gekeken naar andere factoren zoals bijvoorbeeld hormonen. Na een zwangerschap of in de overgang bestaan er momenten waarin hormonale verschuivingen plaatsvinden en dat zijn typisch momenten waarop Lupus meer ontstaat. De meest sterke aanwijzing dat hormonen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van Lupus is dat het meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen.

Iedere Lupus patiënt heeft z’n eigen vorm van Lupus en waarschijnlijk zijn daardoor de oorzaken ook niet specifiek terug te voeren. Het lijkt erop dat meerdere factoren een rol spelen.

 

De patiënt met Lupus heeft vage en wisselende klachten. Vaak is er uiterlijk niets te zien. Het is een ziekte van meerdere organen en daarom kan vrijwel ieder orgaansysteem betrokken zijn. Kennis over de verschijnselen bij artsen maakt dat de diagnose eerder gesteld kan worden en ook mildere vormen worden onderkend. Deze vroegtijdige diagnosestelling is belangrijk ter voorkoming van schade aan organen. Bij tijdige behandeling kunnen ernstige complicaties worden voorkomen.

In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de verschijnselen die kunnen voorkomen bij Lupus. Indien bekend, wordt tevens vermeld hoe vaak een bepaald verschijnsel voorkomt.


Verschijnselen bij Lupus

 

Verschijnselen van/aan(frequentie) Nadere omschrijving
Vermoeidheid(80 – 100 %) moe, verminderde energie, concentratiestoornissen, griepachtige verschijnselen
Gewichtsverlies (60 %) ongewenst gewichtsverlies, verminderde eetlust
Bewegingsapparaat (90%) ontstekingen gewrichten, pezen en spieren, pijnlijke gewrichten, spieren en botten, zwanenhalshand, bot-necrose
Huid (80 %) lichtovergevoeligheid van ogen en huid voor zonlicht, TL-licht en halogeenlicht, uitslag in het gezicht met name op voorhoofd, neus en wangen, uitslag op romp, benen en armen, haaruitval, jeuk, pijn, ontstekingen bloedvaatjes, fenomeen van Raynaud
Koorts (70 %)
Neurologische en psychiatrische ziektebeelden (50 %) epilepsie, migraine, zenuwbaan uitval, verlammings-verschijnselen, stemmingsveranderingen, depressie, psychoses, evenwichtsstoornissen, desoriëntatie
Nieren (30 – 40 %) vermindere nierfunctie, eiwitverlies, verlies rode bloedcellen, ontstekingen nieren of bloedvaten
Maag- darm kanaal (40%) buikpijn, slokdarmaandoeningen, ontstekingen milt, milt- en alvleeskliervergroting (N.B. kan ook als bijwerking van medicijnen optreden)
Lever (10 – 60%) abnormale leverfunctietest, hepatomegalie
Longen longfunctieverlies, longweefselontsteking, longvliesontsteking, longblaasjes
Hart hartritmestoornissen, myocarditis, pericarditis, vasculitis, atherosclerose
Bloed haemolytische anemie t.g.v. afbraak rode bloedcellen, leukopenie, thrombopenie, trombose, Lupus anti-coagulans (LAC) syndroom
Lymfeklier vergroting (50%) reactieve lymfeklierzwelling

 

Verschijnselen van/aan(frequentie) Nadere omschrijving
Ogen Ontstekingen van oogleden, traanklieren, cornea, sclera, retina en regenboogvlies, droge ogen en lichtgevoeligheid
Ulcera (7-40%) in mond, keel, darmen, vagina
Immunologische afwijkingen positieve LE-cel test, anti-stoffen tegen DNA, anti-SM, vals positieve lues reactie, vals positieve HIV reactie
Allergische reacties voor verschillende medicijnen bijvoorbeeld Sulfa, Penicilline
Menstruatiestoornissen uitblijven menstruatie, langdurige menstruatie, vroegtijdige overgang
Serositis pericarditis, pleuritis, peritonitis
Blaasaandoeningen Cystitis
Tandvleesaandoeningen bloedend tandvlees, ontstoken tandvlees
Aanwezigheid Anti-nucleaire antistoffen (ANA) of ANF
Fenomeen van Raynaud (10 – 45%)
Vasculitis
Sjogren syndroom droge mond, ogen, vagina


Diagnosestelling

Dr. A.J.G. Swaak, reumatoloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam

 

De vraag van patiënten of zij SLE hebben, blijft een actueel onderwerp. Iedereen weet dat er ARA-criteria zijn om patiënten te classificeren voor wetenschappelijk onderzoek.

 

ARA-criteria

Al lange tijd was iedereen ervan overtuigd dat er een groep patiënten afgebakend kon worden onder de verzamelnaam LE, met een kenmerkend klachtenpatroon en ziektebeloop. Niet duidelijk was wat nu de meest kenmerkende symptomen, klachten en af­wijkin­gen waren om de ziekte te kunnen karak­teriseren. Onder leiding van de Amerikaan­se Reumatologen Vereniging hebben een groot aantal reumatologen patiënten geregis­treerd, met naar hun idee, lijdend aan de ziekte Lupus. Van deze patiënten werd de hele sym­ptoma­tologie in kaart gebracht. Hier-door was het mogelijk een analyse te verrichten naar de meest frequent voorkomende symptomen en de meest kenmerkende symptomen die Lupus van andere, op deze ziekte gelijkend kan onderscheiden. Het resultaat hiervan was dat er een lijst van symptomen opgesteld kon worden die SLE duidelijk van andere ziekten kon differentiëren. Dit zijn de zogeheten American Rheumatism  Association (ARA) criteria geworden. De gevonden symptomen hadden betrekking op huidverschijnselen, de gewrichten, interne orgaansystemen zoals van hart en longen, centraal zenuw stelsel en nieren, maar ook kenmerkende haematologische afwijkingen. De kenmerkende symptomen welke behoren tot de ARA-criteria:

 

1. Vlindervormige huidafwijkingen met name in het gelaat

Vooral gekenmerkt door vluchtige of wegdrukbare roodheid volgens de kenmerkende ver-deling over het gelaat, laat veelal de neusrug gespaard en met name het onderstuk van de neus. Meestal zal de huid tevens extra gevoelig zijn voor zonlicht expositie die dan deze gelaats-rashes zal doen toenemen. Zo ontstaat een vlinderfiguurachtige huidafwijking.

 

2. Discoïde huidafwijkingen

Een aantal patiënten hebben heel kenmerkende discoïde huidafwijkingen. Een discoïde huid-afwijking is meestal rood begrensd; binnen wordt de huid atrofisch (de huid wordt heel dun, waaronder als het ware de kleine bloedvaatjes zichtbaar worden). Ook kunnen langs de randen pigment-verschu­ivingen optreden; eerst wit met rode rand waarin bloedadertjes lopen en langs de randen wordt dan meer pigment gezien.

 

3. Overgevoeligheid voor zonlicht

Een zeer kenmerkend symptoom is de zonlichtovergevoeligheid. De patiënten reageren met bijvoorbeeld roodheid als een soort eerstegraads verbranding of zelfs tweedegraads verbranding na zonlichtexpositie. Er ontstaat oedeem in de huid, zodat een verheven huid ontstaat. Ook andere huidreacties zoals urticaria zijn mogelijk.

 

4. Zweertjes

Zweertjes in de mond, zich uitend als afteuze afwijkingen of oppervlak­kig gelegen slijmvlies ulceraties. Ook in het slijmvlies van darmen of de vagina, kunnen deze afwijkingen gevonden worden.

 

5. Arthritis

Gewrichtsklachten komen heel vaak voor. De arthritis bij patiënten met SLE wordt veroorzaakt door een ontsteking in de gewrichten. Hierdoor ontstaan pijnklachten van de gewrichten zoals aan de handen. Er kunnen gewrichtsdest­ructies optreden, maar dit is niet vaak. Kenmerkend is dat het ontstekingsproces lijdt tot bindweefselbeschadiging, peesletsels en dergelijke waardoor de integriteit van het gewricht verstoord wordt met als gevolg dat het gewricht uit zijn verband komt en er wel gewrichtsdeformiteiten ontstaan. Door het stuk gaan van bijvoorbeeld het bandapparaat van de vingers kan er een voor Lupus heel kenmerkende stand van de vingers ontstaan die wij de zwanenhalsstand noemen. In wezen is het gewricht dan niet stuk, maar wel is er een verstor­ing opgetreden in de functie.

 

6. Serositis

Serositis is een term die weergeeft dat er een ontsteking is van het weefsel dat de interne organen bekleedt, serosa betekent de bekleding van organen (en gesloten lichaamsholten). Bijvoorbeeld een ontsteking van het vlies dat de longen bedekt, pleuritis, of een ontsteking van het vlies dat om de hart zit, pericarditis. Ook kan er een ontsteking optreden van de bekleding van de darmen en buikholte, peritonitis.

 

7. Nierafwijkingen

Een breed scala van nierafwijkingen kunnen optreden, zich bijvoorbeeld uitend in eiwitverlies, verlies van rode bloedcellen of verlies van nierfunctie.

 

8. Neurologische aandoeningen

Het centraal zenuwstelsel kan eventueel worden aangetast. Dat kan zich bijvoorbeeld uiten in gedragsstoornissen of in het krijgen van toevallen en/of psychosis.

 

9. Stoornissen in het bloed

Heel vaak zijn er haematologische afwijkingen zoals bloedarmoede, verlaagd aantal witte bloedcellen, tekort aan lymfocyten, tekort aan bloedplaatjes.

 

Deze heel kenmerkende afwijkingen voor SLE, komen veelal in combinatie voor.

 

10. Immunologische afwijkingen

Een heel belangrijk criteria, waarvan eigenlijk de ziekte zijn naam aan ontleent is het aantonen van de zogeheten LE-cel. Later onderzoek toonde aan dat de factoren die dit fenomeen veroorzaakten gerekend konden worden tot de antikernantistoffen. Op dit moment zijn de belangrijkste antikernantistoffen welke kenmerkend zijn voor SLE:

*   anti-DNA

*   anti-Sm

*   antistoffen die een (vals) positieve lues reactie (syfilis) veroorzaken.

 

Geen diagnostische criteria

Belangrijk te beklemtonen is het feit dat de ARA-criteria zijn opgesteld om patiënten voor onderzoeksdoeleinden te definiëren. In feite zijn het geen diagnostische criteria. Door het bekend worden van deze criteria – en de grote belangstelling voor de ziekte – zijn deze criteria een, min of meer, eigen leven gaan leiden.


De situatie is ontstaan dat, men aan de hand van de criteria, zijn eigen diagnose weet te stellen, alsof deze criteria gebruikt kunnen worden als een diagnostische kit, lees predictor, om een eigen diagnose te kunnen stellen.

 

Dit leidt dan ook tot situaties dat patiënten menen te voldoen aan de diagnose SLE gelet op het feit dat zij voldoen aan de criteria. Die ARA-criteria vormen een prachtig lijstje van allerlei symptomen die bij SLE kunnen voorkomen. Het is echter absoluut geen lijst die gebruikt mag worden om de diagnose te stellen. Dit is alleen maar voor artsen die zich bezig houden met onderzoek naar SLE, om hun patiënten als het ware met elkaar te vergelijken.

 

Een illustratief voorbeeld blijkt wanneer men een forse griep heeft, daarbij kan roodheid van het gelaat optreden, rashes verder over het gehele lichaam tot urticaria aan toe, maar ook ontsteking van het mondslijm­vlies. Daarnaast kan tevens een vluchtige arthritis optreden, met  symptom­en van een longvlies ontsteking (pleuritis­). In dit geval als geschetst wil het absoluut niet zeggen dat je geen SLE hoeft te hebben, er wordt voldaan aan de criteria, het kan maar het hoeft niet. Echter het omgekeerde kan in extreme gevallen ook gesteld wor­den.

Andere meer praktische voorbeelden zijn bijvoorbeeld het symptoom zonlichtovergevoeligheid. Hoe vaak komt het voor dat iemand niet tegen zon kan en dus zonlichtover­gevoelig is en dan ook reageert met rode wangen. (Dat zijn al twee van de criteria.) Dat komt vaak voor, met name bij jonge mensen. Afteuze afwijkin­gen en aften komen ook juist vaak voor bij jonge mensen. Dan wordt al aan drie van de ARA-criteria voldaan. Deze voorbeelden zijn alleen maar bedoeld om te illustreren hoe gevaarlijk het is om aan de hand van de ARA criteria de diagnose SLE zelf te stellen.

 

De LE-celtest

Antikernantistoffen veroorzaken het LE-cel-fenomeen. Na deze ontdekking is er ontwikkeling gekomen in het analyseren en specificeren van antikernantis­toffen. Dat heeft als gevolg dat de antikernantistoffen nu onderverdeeld kunnen worden in een hele lijst van anti-DNA, anti-SSA, of anti-SSB, Jo1, etc, etc.

 

Het gebeurt vaak dat een patiënt verwezen wordt om uit te sluiten of er sprake is van SLE, omdat klachten aanwezig zijn van de gewrichten­, van de spieren en het bloedonderzoek de aanwezigheid laat zien van antikernantis­toffen. Veelal gaat het dan om jonge mensen waarbij de diagnose SLE gesteld is op basis van de aanwezigheid van antikernantis­toffen en gewrichtsklach­ten. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat gesteld kan worden dat van de 100 patiënten waarbij het serologisch onderzoek de aanwezigheid van antikernantistoffen aantoont, maar een zeer klein aantal SLE zal gaan ontwikkelen of heeft. Gekeken werd hoe vaak daarbij SLE voorkomt of hoeveel van deze patiënten SLE gingen ontwikkelen. Dat is heel teleurst­ellend, globaal 15%. Hetzelfde geldt voor patiënten waarbij een positieve LE-celtest wordt gevonden, hiervan blijkt maar ongeveer 30% SLE te gaan ontwikkelen of te hebben.

Bij een positieve anti-DNA blijkt dat in eerste instantie de diagnose bij 50% van de patiënten gesteld kan worden en na 10 jaar blijkt dan 80% tot 90% de SLE te hebben ontwikkeld.

Wij moeten niet vergeten dat ook de aanwezigheid van antikernantistoffen voor een deel bij normale mensen, of niet zieke mensen, of in ieder geval niet bij patiënten met SLE kunnen voorko­men, maar evenzo bij een groot scala van andere aandoeningen.


Klinische diagnose

Wat langzamerhand vergeten is, is dat er begin van de 60-70 ‘er jaren op klinische gronden door dr. Dubois, diagnostische criteria voor SLE zijn opgesteld aan de hand van major (hoofd) en minor (mindere) criteria. Definitief SLE werd gedefinieerd door de aanwezigheid van vier of meer major criteria of drie major en twee minor criteria.

 

Major criteria:

*   kenmerkende huidafwijkingen        *   vals positieve test voor syfilis

*   polyarthritis of polyarthralgie  *            thrombocytopenie of haemolitische anaemie

*   pleuritis of pericarditis                      *   ANA

*   Raynaud fenomeen                        *   LE-cel test

*   nierlijden                                          *   kenmerkende histopathologische afwijkingen in .

*   neuropsychiatrisch lijden                      huid- en/of nierweefsel

 

Minor criteria:

*   onverklaarbare koorts                     *   lichtovergevoeligheid

*   lymfklierzwellingen                          *   bloedarmoede en/of leukopenie

*   maag/darm-aandoeningen              *   laag complement gehalte

*   lever/milt-vergroting                        *   hyper gamma globulinemie

*   polymyositis en polymyalgie           *   huidafwijkingen als angioneurotic

*   perifere zenuwontstekingen                 edema, netelroos en andere

 

Daarbij dienen uitgesloten te worden:

a.   de diagnose RA (symmetrische erosieve polyarthritis);

b.   hepatitis, waarbij het serologisch onderzoek positieve LE-serologie laat zien;

c.   klinisch LE-beeld veroorzaakt door of geassocieerd met andere

aandoeningen/ziekten;

d.   indien de ziekteverschijnselen door andere oorzaken verklaard kunnen worden.

 

Destijds is, mede aan de hand van deze lijst, een meta analyse verricht waaruit de eerder genoemde classificatie-criteria zijn ontstaan; clas­sificatie-criteria dus geen diagnostische criteria.

 

De diagnose moet gesteld worden op klinische gronden met ondersteuning van het laboratorium. Echter, op dit moment zijn de ARA-criteria dermate gemeengoed geworden, dat vrijwel iedereen deze ten onrechte is gaan gebruiken als diagnostische criteria.

Om toch te komen tot een omschrijving van de klinische diagnose blijkt dat, wanneer een patiënt voldoet aan de diagnostische criteria, er symptomen aanwezig zijn die gerelateerd zijn aan tenminste twee orgaansystemen (huid, CZS, gewrichten, nier, hart/longen, beenmerg) en immunologische afwijkingen worden aangetoond (ANA, anti-dsDNA). Deze patiënten zullen immers ook aan de ARA-criteria voldoen.

 

Aan de hand van de klinische afspraken kan dus de diagnose SLE gesteld worden: aanwezigheid van antikernantistoffen in het serum en het meedoen van tenminste twee orgaansystemen zoals bijvoorbeeld gewrichten, serositis, de nieren enzovoort. Daarbij moeten andere aandoeningen uitgesloten worden.


SLE bij kinderen en adolescenten

 

Mw. dr. B.E. Ostrov, reumatologe, Pennsylvania, USA

 

 

Bij circa 20% van de patiënten met SLE wordt de diagnose voor het 20e levensjaar gesteld, meestal zijn zij dan 12 à 14 jaar oud. De symptomen van SLE bij kinderen en adolescenten zijn vrijwel identiek aan die bij volwassen SLE-patiënten. Net als bij volwassenen komt de aandoening vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Ook het verloop van de SLE is wisselend, met periodes van opvlamming en van (relatieve) rust. Sommige onderzoeken wijzen erop, dat SLE ontstaan bij kinderen en adolescenten ernstiger verloopt dan bij volwassenen. Gedetailleerde analyse van meerdere studies toont echter aan dat dit beeld vertekend is, doordat jongeren 20 of 30 jaar langer SLE hebben dan volwassenen. Het verloop en de prognose blijken hetzelfde te zijn, ongeacht de leeftijd van de patiënt.

 

De meeste patiënten hebben geen grote complicaties ten gevolge van SLE.

Ernstige vermoeidheid en artritis kunnen echter het dagelijks functioneren verstoren, hetgeen vooral het geval is bij schoolgaande kinderen. Infectie is de meest voorkomende klacht bij SLE, meestal het gevolg van de gebruikte medicijnen (bijv. prednisolon). Deze infecties komen vaker voor bij kinderen en adolescenten dan bij volwassenen. Bij inentingen middels levende virussen (bijv. mazelen en polio) is dus grote voorzichtigheid geboden.

 

Voor alle leeftijden geldt, dat de reactie op en de neveneffecten van de behandeling een grote rol spelen bij het bepalen van de prognose van het ziekteverloop. Langdurig gebruik van steroïden voor de puberteit kan de normale groei verstoren en botbeschadigingen veroorzaken. Osteoporose en een toegenomen kans op fracturen kunnen daar op elke leeftijd dan weer het gevolg van zijn. Ook kan langdurig gebruik van hoge dosis steroïden het vervroegd verharden van de bloedvaten veroorzaken, hetgeen problemen op latere leeftijd kan geven.

 

Op elke leeftijd, maar vooral bij kinderen en adolescenten, zijn de houding van de patiënt en zijn omgeving en het vermogen tot het omgaan met de aandoening van grote invloed op het ziekteverloop. Bij adolescenten vinden grote veranderingen plaats; zij bevinden zich in de overgangsperiode van kind zijn naar volwassenheid. Hierbij zijn de fysieke veranderingen, het ontwikkelen van het volwassen denken en het ontstaan van fysieke en psychologische onafhankelijkheid aan de orde. Deze normale veranderingen kunnen vertraagd of onderbroken worden bij een kind met een chronische aandoening. Normaal gesproken participeert de adolescent in het nemen van beslissingen. Echter, wanneer ernstige medische omstandigheden ontstaan, zijn het vaak de ouders en de artsen die beslissen. De patiënt blijft dan afhankelijk en hij is niet in staat zelfvertrouwen op te bouwen.

Verder houden seksualiteit, scholing en carrière-planning veel adolescenten bezig. Wanneer zij SLE hebben kunnen deze zaken voor hen belangrijk zijn, door de onzekerheid over het verdere verloop en de behandeling van de aandoening. Met al deze veranderingen is het goed voor te stellen dat een jongere met SLE problemen kan hebben met het zich aanpassen aan de aandoening en de gevolgen daarvan. Deze jongeren kunnen een negatief zelfbeeld ontwikkelen (door bijv. huiduitslag in het gezicht of door haaruit­val).


Het slecht nakomen van behandelingen of van leefregels kan hiervan het gevolg zijn. Het is duidelijk van belang, dat behandelaars van jongere SLE patiënten al deze zaken in de gaten houden. Alleen de kennis van SLE en de behandeling is niet voldoende voor de zorg van het kind. Tevens is het belangrijk, dat er goed wordt geluisterd naar de zorgen van het kind en zijn omgeving. Participatie van het kind in zijn zorg en besluitvorming en het voldoende onderkennen van de specifieke problematiek van de adolescent zullen het medische en psychologische verloop van de aandoening positief beïnvloeden.

 

Dit artikel is verschenen in de nieuwsbrief van de “Lupus Foundation of America” en is

samengevat en vertaald door mw. M. Panhuis


Overlevingskansen van patiënten met SLE

 

prof.dr.J.C. Nossent, Regions Sykehus Tromsø, Noorwegen

 

 

De levensverwachting is voor Lupus patiënten de afgelopen eeuw sterk toegenomen. Lupus  is een ziekte die inmiddels zo’n 100 jaar bekend is, maar pas een aantal jaren is men in staat de manifestaties goed te behandelen. 1950 is hierbij een belangrijk jaar. In dat jaar kwamen corticosteroïden (Prednison) op de markt. Voor die tijd was Lupus vrijwel altijd een dodelijke ziekte, omdat voor orgaangerichte manifestaties geen behandeling bestond. Dat betekende dat, als voor 1950 eenmaal de diagnose Lupus gesteld werd, er een geringe kans (ca 20%) was om 5 jaar later nog in leven te zijn. Na 1950 gaat het aanzienlijk beter, want de introductie van Prednison is een hele grote stap voorwaarts geweest in de behandeling van patiënten met Lupus. Vanaf dat moment treedt er een stijging op van de levensverwachting van patiënten met Lupus. In de jaren ‘70 is de kans om 5 jaar in leven te blijven na het stellen van de diagnose gestegen tot 70 – 80%.

 

In de afgelopen 20 jaar is mede door het sterk toegenomen onderzoek naar de ziekte Lupus, de ervaring in de be­handeling van Lupus vergroot. Wij hebben geleerd wanneer patiënten behandeld moeten worden of wanneer juist niet. Dit leereffect heeft nog een verdere verbetering gebracht in de vooruitzichten van Lupus patiënten. Op dit moment kan gesproken worden over hele goede vooruitzichten voor patiënten waarbij de diagnose Lupus gesteld wordt. In de Westerse wereld is de kans dat een patiënt, waarbij tegenwoordig de diagnose Lupus gesteld wordt, na 5 jaar nog in leven is 95% en na 10 jaar is dat rond de 90%. Dat betekent dat er niet veel verschil meer is, met de levensverwachting van mensen uit de ‘gezonde’ bevolking.  Hoewel er dus in de afgelopen decennia veel is bereikt blijft het uiteindelijke doel natuurlijk ervoor te zorgen, dat er niemand meer aan Lupus zal overlijden.

 

Belangrijk is nog te vermelden, dat deze getallen, afkomstig uit Westerse landen (Amerika, Europa), gunstiger zijn dan getallen uit andere delen van de wereld, waar de gezondheidszorg minder goed georganiseerd of uitgerust is.


Lupus en medicijnen

 

prof.dr.J.C. Nossent,  Regions Sykehus Tromsø, Tromsø, Noorwegen

 

 

Inleiding

Bij de woorden Lupus en medicijnen zal een arts veelal denken aan een tweetal factoren. Enerzijds is (S)LE een ziektebeeld waar bij de behandeling veel medicijnen gebruikt bij worden. Aan de andere kant kunnen zo’n 100 medicijnen aanleiding geven tot het ontstaan van SLE, zodat bij het stellen van de diagnose SLE het belangrijk is erbij stil te staan dat medicijnen een oorzakelijke factor kunnen zijn (zie DILE, red.).

 

Mechanisme van SLE

Als over de behandeling met medicijnen van deze ziekte wordt gesproken moet het mechanisme van SLE besproken worden, hetgeen hieronder in het kort geschiedt.

 

Oorzaak

De oorzaak van SLE is (nog) onduidelijk. Er zijn vele studies gedaan om de oorzaak van SLE op te sporen: zonlicht en virus-infecties zijn vaak genoemd maar nooit bewezen als oorzaak. Het lijkt erop dat er niet een enkele oorzaak voor SLE is, net zoals er niet een eenduidig SLE-ziektebeeld is. Iedereen heeft z’n eigen vorm van SLE en waarschijnlijk zijn daardoor de oorzaken ook niet op één ding terug te voeren. Het lijkt erop, dat meerdere factoren hierbij een rol spelen.

 

Activatie lymfocyten

Wat heel belangrijk is en bijna bij elke SLE patiënt aan te tonen, is dat (door welke oorzaak dan ook), er op een gegeven moment een overmatige activatie plaats vindt van lymfocyten. Lymfocyten zijn een subtype van witte bloedcellen die heel belangrijk zijn bij de afweer.

We onderscheiden B- en T-lymfocyten, waarbij de B-lymfocyten uiteindelijk de antistoffen gaan produceren. De T-lymfocyten sturen als het ware de B-lymfocyten aan.

 

Vorming antilichamen

Om onbekende redenen raken in het lichaam van SLE patiënten lymfocyten geactiveerd met als uiteindelijke gevolg, dat B-lymfocyten antilichamen gaan vormen. Bij alle mensen worden normaliter antilichamen gevormd tegen vreemde lichamen, tegen indringers in het lichaam zoals bacteriën, virussen et cetera. De antilichamen bij SLE-patiënten zijn gericht tegen bestanddelen van het lichaam zelf, tegen onderdelen van de celkernen (bijvoorbeeld DNA) of celoppervlakten (bijvoorbeeld rode bloedcellen). Er zijn inmiddels 30 à 40 van deze auto-antilichamen beschreven.

 

Neerslag antilichamen in de weefsels

Als de antilichamen eenmaal gevormd zijn, worden ze door het bloed getransporteerd en kunnen als het ware gaan plakken aan de weefsels waartegen ze gericht zijn. Dat kunnen allemaal verschillende weefsels zijn, die opeenvolgend of tegelijk worden ‘bestormd’ door antilichamen.


Weefselontsteking en symptomen van Lupus

Die binding van antilichamen met de weefsels heeft tot gevolg dat er een ontsteking op gang komt. Een ontsteking bij neerslag (‘plakken’) van die antistoffen in de weefsels leidt tot het op gang komen van ontstekingsreacties, die leiden tot beschadiging van het weefsel. Het zijn deze ontstekingen die leiden tot de symptomen van SLE (roodheid, zwelling, warmte en vaak pijn).

 

Behandelingsschema

Het schema waarlangs het mechanisme van SLE verloopt is van belang om te begrijpen hoe de verschillende categorieën medicijnen in dat mechanisme kunnen ingrijpen. Bij de behandeling worden veelal medicijnen gebruikt met een oplopende volgorde van sterkte.

*Pijnstillers

Om symptomen te bestrijden, kan een behandeling ingesteld worden met pijnstillers. Ze doen niets aan de SLE, zij nemen alleen de pijngewaarwording weg.

*    Ontstekingsremmers

NSAID’s of aspirine, waarvan is aangetoond dat ze in staat zijn de ontsteking te verminderen in het aangedane weefsel de vorming van chemische stoffen, die ontsteking veroorzaken af te remmen.

*    Antimalariamiddelen

Relatief onschuldig, maar wel matig sterk werkend tegen SLE zijn de antimalariamiddelen. Ze hebben een heel duidelijk effect op het verminderen van ontstekingen en ook zijn ze in staat een vermindering te geven van de hoeveelheid antilichamen die gevormd worden.

*    Corticosteroïden

Mochten antimalariamiddelen niet voldoende blijken, of de symptomen dermate ernstig zijn dat er sterker ingegrepen moet worden in het mechanisme, dan komen corticosteroïden in aanmerking. Dit zijn medicijnen die op vrijwel alle niveau’s van het mechanisme van SLE ingrijpen en derhalve ook meer bijwerkingen hebben dan andere medicijnen die gericht zijn op één symptoom, of ingrijpen op één onderdeel van het mechanisme van SLE.

*    Cytostatica

Nog hoger ingrijpend in het mechanisme van de SLE kunnen medicijnen gegeven worden die de lymfocyten, die uiteindelijk het hele proces in gang zetten, afremmen. Dat zijn de afweer remmende middelen, de cytostatica.

 

Van deze groepen medicijnen volgt nu in het kort een verdere beschrijving van een aantal kenmerken, hun plaats bij de behandeling van SLE patiënten en welke bijwerkingen erdoor kunnen optreden.

 

Pijnstillers

*Paracetamol (Acetaminophen)

Van de pijnstillers is Paracetamol de meest gebruikte en de meest onschuldige.

Bijwerkingen: de meest beruchte bijwerking is de leverbeschadiging bij langdurig gebruik van hoge doseringen, in principe meer dan 6 gram per dag. Huiduitslag en verminderde bloedcel-aanmaak zijn relatief zeldzame complicaties.

*Opiaten (Codeïne, Fentanyl, Methadon, Morfine)

Een tweede groep pijnstillers die van belang zijn, zijn de van opium afgeleide stoffen

Bijwerkingen: belangrijke bijwerkingen zijn slaperigheid, met name bij de sterk werkende opiaten (gaat meestal over na een paar dagen), obstipatie, bloeddrukdaling en natuurlijk het risico van verslaving. Dit laatste is groot bij de morfine- en methadon-preparaten.

Ontstekingsremmers

*Aspirine en NSAID’s

Effecten: de effecten van aspirine en NSAID’s zijn mede afhankelijk van de hoeveelheid die gebruikt wordt. In lage dosis is met name van aspirine, maar ook van NSAID bekend dat ze de functie van bloedplaatjes kunnen afremmen en daardoor de neiging tot bloedstolling verminderen. Dat is bij Lupus vaak een belangrijk gewenst effect. In een wat hogere dosering remmen ze de pijngeleiding waardoor ze als pijnstiller werken en in een nog hogere dosering remmen ze de aanmaak van bepaalde ontstekingsstoffen (prostaglandines), waar-door de ontstekingen veel minder zijn dan zonder deze NSAID’s.

Indicaties: bij patiënten met Lupus zijn er verschillende redenen om aspirine/NSAID te geven.  Als in de zwangerschap de neiging tot thrombose bestaat, is aspirine vaak een goed middel om die neiging tot thrombose tegen te gaan. Dit geldt ook buiten de zwangerschap. Als pijnstilling, naast of in plaats van Paracetamol, zijn ze bruikbaar bij: hoofdpijnen, spierpijnen en gewrichtspijnen.

In hoge dosering worden ze toegepast bij ontsteking van gewrichten en ook de lichte ontstekingen van  het long- en hartvlies reageren goed op het toedienen van deze medicijnen.  Bij koorts, als er geen duidelijke bacteriële infectie is (bijvoorbeeld griepkoorts) is er ook een reden om deze medicijnen te geven om de koorts te onderdrukken.

Bijwerkingen: maagklachten; oorsuizingen (bij met name aspirine); leverontstekingen (zijn reversibel, dus verdwijnen als de medicijnen worden gestopt) en een verminderde nierdoorbloeding, waardoor de functie van de nieren kan afnemen (belangrijke bijwerking, als mensen nierontsteking hebben).

 

Antimalaria middelen

Antimalariamiddelen zijn, volgens dr. Wallace, een niet te onderschatten medicijn bij de behandeling van patiënten met Lupus. Hij vindt, dat deze medicijnen zeer potent zijn om op de lange termijn Lupus terug te dringen en wellicht te weinig gebruikt worden.

*Chloroquine (Nivaquine) en Hydroxochloroquine (Plaquenil)

Effecten: deze middelen worden bij Lupus met name voorgeschreven bij niet levensbedreigende symptomen, want het effect van de antimalariapreparaten treedt pas op na 4 tot 6 weken. Het effect wordt pas maximaal na 4 tot 6 maanden. Een effect wat in het bloed aantoonbaar is, is het remmen van bepaalde ontstekingsstoffen, als TNF-alfa en interleukines. Verder absorberen zij UV-straling in de huid en er wordt beweerd dat ze de aanmaakt van de pigmentvorming in de huid bevorderen en daardoor de Lupus kunnen verminderen.

Een bijkomend, een niet zo bekend effect is, dat ze ook de bloedplaatjes kunnen remmen, waardoor de neiging tot thrombose kan verminderen.

Indicaties: antimalariamiddelen worden gegeven bij een niet acuut bedreigende aandoeningen: huidafwijkingen, gewrichtsaandoeningen en eventueel longvliesafwijkingen. Een hele aparte reden om het te geven is chronische vermoeidheid. Een bijwerking van antimalariamiddelen, waar wij gebruik van kunnen maken, is dat ze een stimulerend effect hebben, een soort pepmiddel zijn voor de hersenen. Door deze middelen komt vaak de moeheid wat minder op de voorgrond.

Bijwerkingen: een slechte naam hebben antimalariamiddelen te danken aan een bijwerking uit de jaren ’60 -’70 toen hoge doseringen werden gegeven en de middelen langdurig werden gebruikt. Toen kwamen netvliesbeschadiging bij een aantal patiënten naar voren. Tegenwoordig met veel lagere doseringen worden die netvliesbeschadiging vrijwel niet meer gezien. Het is altijd zinvol om bij de oogarts onder controle te blijven maar de frequenties van bijwerkingen op het netvlies zijn heel gering geworden. Een prettige bijwerking van antimalariamiddelen is dat het cholesterolgehalte wordt verlaagd. Dat blijkt belangrijk bij de behandeling van Lupus. Tegenwoordig is men steeds beter in staat de symptomen te bestrijden, waardoor de levensverwachting toeneemt. Wat de laatste jaren gezien wordt is dat patiënten die al zeer lang Lupus hebben, een verhoogde neiging hebben tot bloedvataandoeningen. Verlaging van cholesterol kan een hele nuttige aanvulling zijn bij het voorkomen van dit soort bloedvatziekten.

Antimalariamiddelen verminderen de verhoogde kans op infecties bij Lupus. De kans op virusinfecties en bepaalde bacteriële infecties, wordt aanzienlijk minder als deze preparaten worden gebruikt.

Antimalariamiddelen verminderen de maagzuurproductie. Vrijwel alle medicijnen geven kans op maagzweren en antimalaria-preparaten juist niet.

 

Corticosteroïden

*Prednison, Prednisolon

Effecten: de effecten van Prednison treden vaak snel op, waardoor Prednison in staat is ontstekingen bij Lupus vlot te verminderen (uren tot dagen); dit komt vooral omdat het op zoveel niveaus in dat mechanisme van Lupus kan ingrijpen. Zo wordt het aantal ontstekingsstoffen aanzienlijk verminderd, de activiteit van lymfocyten afgeremd en de vorming van antilichamen beperkt.

Indicaties: Omdat er legio bijwerkingen zijn is (omdat er zoveel aangrijpingspunten zijn) zijn de indicaties voor Prednison bij Lupus beperkt zijn tot een aantal ernstige ontstekingen, te weten:

*   ernstige nefritis

*   ernstige hersenaandoeningen, met name een diffuse stoornis van de hersenfunctie

*   ernstige stoornis in de bloedcel samenstelling, meestal door afbraak van bloedcellen

*   hart- en longvliesontsteking die leiden tot benauwdheid en stoornissen in de bloed-circulatie.

Bijwerkingen

*   vasthouden van water en zout, het gewicht neemt toe, de vetverdeling is anders, je krijgt een dikker gezicht. De bloeddruk kan stijgen

*   Bloedsuikerwaarden kunnen stijgen

*   Maagzweren kunnen optreden.

*   Infectiekans neemt toe

*   Stemmingsveranderingen

*   Staar en botmassa vermindering bij langdurig gebruik

*   Bij kinderen kan het de groei remmen

*   Onderdrukking van de eigen bijnierschors-functie. Als mensen langdurig (langer dan 4 weken) Prednison gebruiken en er treedt een noodsituatie op (ernstige infectie of operatie), waardoor het lichaam in ‘stress’ raakt, dan heeft het lichaam extra Prednison nodig, maar maakt dat zelf niet. In die situaties is het dus nodig om de dosering van Prednison sterk te verhogen, omdat het lichaam als het ware te lui is geworden om zelf voldoende Prednison te maken.


Cytostatica

Van de afweer onderdrukkende middelen, de immunosuppressiva, zijn de meest gebruikte en onderzochte:

*Imuran en Endoxan

Effecten: allebei hebben ze het effect dat ze de aanmaak van DNA afremmen; DNA is het meest belangrijke bestanddeel voor de groei en vermenigvuldiging van alle lichaamscellen en dus ook van de (bij Lupus overmatig actieve) lymfocyten. De activiteit van aanwezige lymfocyten alsmede de aanmaak van nieuwe lymfocyten wordt door deze stoffen dus geremd, hetgeen vermindering van Lupus-activiteit geeft. Het effect is niet erg snel, dat gebeurt pas na een week 4 tot 6 weken, vandaar vaak een combinatie met Prednison moet worden gegeven, omdat Prednison veel sneller werkt. Omdat men Prednison niet langdurig hoog wil geven, worden cytostatica vaak samen met de Prednison gegeven, terwijl het ene medicijn omlaag gaat in dosering, gaat het andere omhoog.

Indicaties: de indicaties zijn vergelijkbaar met indicaties voor Prednison:

*   ernstige nierontstekingen

*   ernstige hersenstoornis

*   ernstige bloedcel afbraak

Een andere reden kan zijn, dat mensen langdurig Prednison nodig hebben in hogere dosering dan men eigenlijk zou willen (omdat de ziekte weer actiever wordt bij lagere dosering). Dan kunnen deze middelen bij te geven om de hoeveelheid Prednison te kunnen verminderen. Dat betekent dus dat de bijwerkingen van de een afnemen, terwijl de bijwerkingen van de ander op de koop toe moet worden genomen. Dat zijn altijd moeilijke beslissingen.

Bijwerkingen: bijwerkingen zijn ook inherent aan het afremmen van de celactiviteit van alle lichaamscellen. De aanmaak van alle bloedcellen (rode , witte en plaatjes)kan afnemen. Bij met name vermindering van de witte bloedcellen kan dat ernstig zijn door de vergrote kans op infecties die dan ontstaat. Ook kunnen ze een stoornis geven in het maag/darmkanaal. Maag/darm hebben zeer sneldelende slijmvliezen, welke wordt geremd door deze stoffen en dan ontstaan er bijwerkingen van misselijkheid en braken. Haaruitval kan optreden en de haargroei neemt ook af. Er zijn nog twee bijzondere complicaties die bij het gebruik van Endoxan kunnen optreden:

*   Blaasontsteking; niet veroorzaakt door bacteriën, maar door een directe beschadiging van het blaasslijmvlies (steriele blaasontsteking), waarbij bloedingen kunnen ontstaan. Als zo’n blaasontsteking lang blijft duren, bij langdurig gebruik van Endoxan, dan kan zelfs een blaasgezwel ontstaan. Het blijkt een ernstige bijwerking van met name Endoxan-tabletten te zijn, die kan worden voorkomen door het middel via een infuus toe te dienen.

*   Onvruchtbaarheid is een groot probleem bij het gebruik van Endoxan. Bij langdurig gebruik van tabletten Endoxan en een leeftijd ouder dan 30 jaar, is er grote kans op onvruchtbaarheid, die vaak blijvend is. Dit is een groot probleem als Lupus patiënten toch een kinderwens hebben. Als er een ernstige Lupus-complicatie optreedt, dan moet er gekozen worden of dit risico acceptabel is of niet.

 

Overige medicijnen

Er zijn nog andere medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van Lupus. Voorbeelden daarvan zijn: Methotrexaat, Ciclosporine, plasmaferese en vrij nieuwe biotechnische produkten als antistoffen speciaal gericht tegen de lymfocyten die ongewenste afweerstoffen maken. Van deze medicijnen is de plaats bij de behandeling van de patiënten met Lupus nog niet duidelijk. De gunstige levensverwachting van patiënten met Lupus van nu is mede te danken aan het gebruik van de eerder genoemde medicijnen. Of medicijnen als Methotrexaat en Ciclosporine bij kunnen dragen aan een verdere verbetering van de levenskansen dan wel een vermindering van bijwerkingen is onzeker. Daarop wordt hier ook niet verder ingegaan.

Wat wel belangrijk is te noemen is dat parallel aan het gebruik van alle bovengenoemde medicijnen voor Lupus, veel andersoortige medicijnen beschikbaar zijn gekomen, die bij het verbeteren van de levensverwachting van Lupus patiënten van groot belang zijn geweest. Deze medicijnen zijn niet gericht op Lupus, maar behandelen vaak gevaarlijke complicaties die voortvloeien uit de Lupus.

 

Antibiotica

Vóór 1950 waren er nauwelijks antibiotica. Inmiddels zijn er zoveel antibiotica beschikbaar dat wij vrijwel alle infecties de baas kunnen. Dat is heel belangrijk voor Lupus patiënten die een verhoogde vatbaarheid voor infecties hebben.

Anti-hoge bloeddruk middelen

Bloeddruk verlagende middelen zijn van groot belang. Lupus patiënten met een nierontsteking krijgen vaak een hoge bloeddruk, hetgeen weer slecht is voor de nieren zodat er een vicieuze cirkel ontstaat. Als dat doorbroken kan worden met deze middelen, die zeer effectief blijken, is dat een belangrijke bijdrage aan het behoud van nierfunctie.

Anti-epileptische middelen

Middelen tegen epilepsie evenzo. Deze waren vroeger nauwelijks voorradig daar is nu ook een heel arsenaal van, hetgeen de kans en frequentie van epileptische aanvallen beperkt.

Bloed verdunnende middelen

Bloed verdunnende middelen (Marcoumar of Sintrom) om thrombose-vorming tegen te gaan.

 

Conclusie

De boodschap waarmee ik U  hopelijk heb opgezadeld, is dat medicijnen bij Lupus vaak een – letterlijk en figuurlijk – bittere noodzaak zijn.

 

Huidaandoeningen bij Lupus

 

Dr. H.J.van der Rhee, dermatoloog, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag

 

 

Verschillende vormen van LE (Lupus Erythematosus) van de huid zijn in de literatuur beschreven. Allereerst de CDLE (Chronische Discoïde LE) waarvan men vroeger dacht dat het een op zichzelf staande ziekte was. Dan de SCLE (Subacute Cutane LE), de ACLE (Acute Cutane LE), een zeldzame vorm Lupus Panniculitis genaamd, en de NLE (Neonatale LE). Dat deze verschijningsvormen, met name CDLE, aparte aandoeningen zijn, is iets wat al jaren achterhaald is. Het zijn alle uitingen van dezelfde ziekte. Dat is onder meer te zien bij microscopisch onderzoek van de verschillende vormen van huid LE. In de microscopische beelden zijn dezelfde karakteris­tieken terug te vinden.

Bij alle vormen van huid LE is het verschijnsel te zien van leucocyten, ontstekingscellen, die zich bevinden op de grens van de epidermis en de dermis. Bij de Acute Cutane LE zal dat wat meer uitgesproken zijn, maar ook bij de CDLE is een dergelijk verschijnsel aanwezig. Ontstekingscellen rond de haarzakjes zijn ook bij alle vormen van LE te zien, maar ze zijn vooral uitgesproken bij de CDLE. Bij CDLE kan ook kaalheid optreden en de ontstekingen rond de haarzakjes zijn daarvoor verantwoordelijk.

 

De huid is een orgaan dat altijd heel makkelijk voor onderzoek toegankelijk is. Het is ook eenvoudig om een biopsie van de huid te nemen, een ingreep die qua belasting voor de patient te vergelijken is met een venapunctie.

Daar komt bij dat niet alleen als de huid is aangetast, maar ook als hij ogenschijnlijk gaaf is, de huid een hulpmiddel kan zijn bij het stellen van de diagnose. Dat gebeurt met de zogenaamde immunofluorescentie techniek. Dat is een techniek waarbij de antistoffen die een rol spelen bij het ontstaan van LE, zichtbaar gemaakt kunnen worden, met een speciale kleuringstechniek.

 

Verschijningsvormen

*Chronisch Discoïde Lupus Erythematosus

Bij Chronisch Discoïde Lupus Erythematosus (CDLE) worden vooral huidafwijkingen gezien. In het gezicht en wel op het voorhoofd, de wangen, de neus, langs de haarrand en ook in het haar. Als de behaarde hoofdhuid is aangetast, zal haargroei moeizaam terugkomen op de aangetaste delen (zelfs als de huidafwijking tot rust is gekomen).

Ook op ander plaatsen van het lichaam kunnen CDLE laesies optreden en dan valt vaak op dat aan het zonlicht blootgestelde lichaamsdelen, voorkeursplaatsen zijn. CDLE kan ook op plaatsen voorkomen die weinig aan het zonlicht zijn blootgesteld. Een karakteristieke CDLE-laesie is rood en schilferend. Aan de rand zijn de afwijkingen vaak wat dikker en in het centrum wat dunner, verlittekend. Verlittekening is een heel karakteristiek verschijnsel bij CDLE.

Verder is CDLE een vorm van LE die over het algemeen gunstig verloopt, in die zin dat er zelden systemische manifestaties zijn. Dat geldt in wat mindere mate voor de SCLE.

*Subacute Cutane Lupus Erythematosus

Huidafwijkingen bij Subacute Cutane Lupus Erythematosus (SCLE) komen in het gezicht voor, maar kunnen ook op de romp, de benen en armen voorkomen. Karakteristieke SCLE-vlekken zijn ringvor­mig met roodheid en een karakteristieke schilfering. Soms zijn verschillende laesies samengevloeid tot een grote plek.

 

*   Acute Cutane Lupus Erythematosus

Bij Acute Cutane Lupus Erythematosus (ACLE) treedt een rash op, een roodheid, die vaak niet gepaard gaat met schilfering en die in enkele uren tot dagen kan opkomen. Dus een acuut, snel beloop heeft en die ook weer in enkele uren tot dagen kan verdwijnen. ACLE geeft een goed beeld van de andere kant van de wolfsvlinder, het logo van de Lupus Patiënten Groep, de vlinder. De rash op het gezicht zal vaak een vlindervormige configuratie hebben.

*Neonatale Lupus Erythematosus

Tenslotte de Neonatale Lupus Erythematosus (NLE) een zeldzame LE bij neonaten. De laesies die daarbij optreden lijken veel op de huidafwijkingen zoals bij SCLE. Belangrijk is dat hier de laesies verdwijnen zonder achterlating van littekens. Dat gaat overigens ook op bij de vormen ACLE en SCLE. Belangrijk is bij deze pasgeborenen dat bij 50% de LE spontaan geneest. Er is alleen één belangrijke complicatie, namelijk hartritmestoornissen. Deze blijven de rest van het leven aanwezig.

 

Aandoeningen bij huid-LE

*Interne afwijkingen

Bij CDLE treden zelden afwijkingen aan de interne organen op, bij SCLE is dat wat meer het geval, maar deze vorm heeft, in het algemeen, een wat milder beloop. Als een rash optreedt bij de ACLE hebben we vaak te maken met zieke mensen met interne manifestaties van LE.

*Haaruitval

Bij veel vormen van LE kan haaruitval voorkomen. Het is van belang om daarbij een onderscheid te maken tussen haaruitval bij CDLE en die bij de overige vormen van LE.

Bij CDLE zal vaak littekenvorming optreden en dientengevolge blijvende kaalheid, terwijl de verwachtingen op herstel van de haargroei bij de andere verschijningsvormen van LE veel gunstiger zijn. Bij langbestaande CDLE-laesies in het haar kan de hoofdhuid volledig verlittekend zijn. Er is weinig fantasie voor nodig om te bedenken dat daar dan nooit meer haar zal kunnen groeien. Als actieve plekken direct goed behandeld worden, kan in veel gevallen definitief haarverlies worden voorkomen.

Bij de CDLE is de haaruitval pleksgewijs, bij de andere vormen meestal diffuus.

*Zonlichtgevoeligheid

Het zonlicht heeft een belangrijke rol bij het ontstaan van LE-laesies in het gezicht. De delen van het gezicht waar de zon minder fel op schijnt, omdat de lippen, de neus en de kin daar schaduwvorming geven, zijn minder aangetast.

Elektromagnetische straling is onder te verdelen in verschillende vormen van straling. Straling met hele korte golven, röntgen-stralen, stralen met een lange golflengte, het zichtbare licht en daar tussenin de Ultra Violette (UV) straling. UV-straling is in verschillende stukken op te delen, namelijk het UV-A, UV-B en UV-C. In de praktijk speelt vooral UV-B een belangrijke rol bij verergering van LE of bij het ontstaan van huid-afwijkingen bij LE. Toch zijn er ook mensen waarbij het UV-A een rol speelt en bij sommigen kan zelfs het zichtbare licht een verergering van de LE geven.

*Raynaud

Het verschijnsel van Raynaud is ook aan de huid waarneembaar, het is een afwijking aan de bloedvaten voornamelijk in handen en voeten, waarbij vernauwingen optreden, waarbij de huid eerst wit, later rood wordt. Vervolgens treedt de fase van cyanose op. We zien dan een paarsblauwe verkleuring en vervolgens, als de afwijkingen wat langer aanblijven, kunnen pijnlijke rode huidafwijkingen aan vingers en aan tenen ontstaan.

 

Behandeling

De dermatoloog heeft in eerste instantie voorkeur voor een uitwendige behandeling. Bij de uitwendige behandeling van de verschillende vormen van huid LE zijn twee soorten geneesmiddelen belangrijk. De lokale corticosteroïden en de anti-zonnebrandmiddelen.

 

Corticosteroïden

Corticosteroïd crèmes bevatten een lage concentratie van middelen die een ontstekingsremmend effect hebben en die in hun structuur lijken op bijnierschorshormonen. In Nederland bestaat een indeling in vier klassen, van zwak tot heel sterk. Over het algemeen kan gesteld worden dat bij de diverse vormen van huid LE klasse III en IV corticosteroïden toegepast dienen te worden. Dat zijn middelen als Betnelan en Dermovate.

Over bijwerkingen van lokale corticosteroïden is al heel wat geschreven en gesproken. Leken hebben vaak de indruk dat deze middelen tot de meest gevaarlijke behoren.

Toch geven corticosteroïden bij verstandig gebruik weinig bijwerkingen. Met name de lokale bijwerkingen op de huid treden nog weleens op bij langdurig gebruik van sterk werkende corticosteroïden: atrofie, die op bepaalde gedeeltes van het lichaam samen gaan met striae

Verder onstaan onder invloed van de corticosteroïden ook makkelijker infecties, met name door bacteriën, schimmels en gisten. De systemische bijwerkingen die optreden bij zeer intensief en langdurig, onjuist gebruik van uitwendige corticosteroïden zijn: remming van de bijnierschors en bij kinderen een groeiremming.

 

Inwendige middelen

Allereerste de antimalaria middelen, zoals Plaquenil en de corticosteroïden, maar dan systemisch ­toegepast. Met de overige middelen (met name middelen als Imuran, Endoxan en Metho-trexaat) heeft de dermatoloog, in het algemeen, betrekkelijk weinig ervaring.

Tegenwoordig is er vanuit de dermatologische hoek enige ervaring met vitamine A-zuur derivaten, die in principe flinke bijwerkingen kunnen geven. Dan zijn er nog diverse, min of meer, experimentele behandelingen zoals mannelijke geslachtshormonen bij vrouwen, immunoglobines, plasma- en fotoforese.

 

Recente ontwikkelingen

Er zijn een tweetal uitwendige dermatologische therapieën beschreven in recente literatuur, waar ik graag nog op wil ingaan.

 

Dermabrasie

Dermabrasie is een chirurgische techniek die vooral wordt toegepast in de cosmetische chirurgie. Daarmee is het mogelijk om een lelijke huid ten gevolge van bijvoorbeeld een ernstig acné, waarbij veel littekens zijn ontstaan, weer gladder te maken. Het is een techniek die in de Verenigde Staten ook veel wordt gebruikt om een verouderde huid weer te verfraaien.

Recent is deze techniek toegepast bij een aantal patiënten met CDLE. Met een frees wordt onder plaatselijke of algehele verdoving als het ware de huid vereffend. Alle oneffenheden, alle littekens worden verwijderd; er wordt door gefreesd totdat er een mooi glad oppervlak is. Er ontstaat in feite een oppervlakkige wond, die vrijwel altijd zonder complicaties binnen 7 à10 dagen geneest. Een behoorlijk aangetaste huid kan na zo’n behandeling weer aanzienlijk fraaier worden.

 

Lichtbehandeling

Een andere interessante (bij LE nieuwe) behandeling is de behandeling van zowel CDLE als SCLE, met UV-A lichttherapie. Dit lijkt merkwaardig, het licht is immers een etiologische factor bij deze ziekte. Nu wordt ditzelfde agens aangewend bij de behandeling. Zoals hierboven vermeld, is het vooral UV-B dat een rol speelt bij LE. Bij patiënten waarbij dat zo is, geeft het UV-A vaak geen schade; integendeel belichting van de huid met UV-A kan zelfs een aanzienlijke verbetering van de huidafwijkingen bewerkstelligen.

Deze waarneming heb ik in eigen praktijk bij een tweetal patiënten kunnen bevestigen.

 

Oogheelkundige afwijkingen bij Lupus

 

Dr. O.P.van Bijsterveld en mw. drs.N.Klaassen-Broekema, oogartsen, Oogcentrum Houten, Houten

 

 

Bij slechts weinig Lupus patiënten ontstaan oogziekten die geassocieerd zijn met deze bindweefselziekte. Als er toch oogafwijkingen gaan ontstaan, dan kunnen deze zich ontwikkelen op allerlei plaatsen in het oog.

 

Oogafwijkingen

*Oogleden

De oogleden bijvoorbeeld kunnen aangedaan zijn. De ooglidhuid vertoont dan rode verkleuringen of er zijn verwijdingen van oppervlakkig gelegen bloedvaatjes.

*Traanklier

Als de traanklier bij het proces betrokken is, dan kan het syndroom van droge ogen ontstaan, waarbij bevochtigingsstoornissen optreden van het hoornvlies en bindvlies, ten gevolge van en tekort aan traanvocht.

De patiënt zal in dit geval klagen over droge, pijnlijke ogen. Vaak voelt het aan alsof er zandkorrels in de ogen zitten. ook klachten van vermoeide ogen kunnen hierbij passen. In het algemeen zal de patiënt kunsttraan-oogdruppels moeten gebruiken.

Bij deze groep patiënten is het belangrijk om, voorafgaand aan de therapie, een zorgvuldig traanfunctie-onderzoek uit te voeren, zodat niet alleen een correcte diagnose gesteld kan worden, maar ook de juiste therapie gekozen kan worden.

*Hoornvlies en harde oogrok

Ernstiger ziektebeelden ontstaan wanneer het hoornvlies (cornea) of de harde oogrok (sclera) bij het ziekte-proces betrokken zijn. Bij deze patiënten gaat het meestal om een ontstekingsreactie, waarbij het hoornvlies en de harde witte oogrok steeds dunner worden. De patiënt heeft pijn, het gezichtsvermogen is in het algemeen sterk verminderd en de prognose voor wat betreft de gezichtsscherpte is niet altijd gunstig. Gelukkig zijn deze ziektebeelden erg zeldzaam.

Tegenwoordig beschikken wij over goede ontstekingsremmende geneesmiddelen, die ook in oogdruppelvorm verkrijgbaar zijn. Soms is het voorschrijven van Prednison-tabletten echter onvermijdelijk.

*Netvlies

Indien het netvlies (retina) betrokken is bij Lupus, dan zien wij vooral afwijkingen aan de bloedvaten in het netvlies. Er is meestal sprake van een ontstekingsproces met als gevolg, bloedingen en uittreding van vocht uit de bloedvaten. In een enkel geval raken bloedvaten verstopt (trombose).

De precieze diagnose zal gesteld moeten worden met behulp van fluoresceïne-foto’s. Hierbij worden, na een injectie in de arm met de kleurstof fluoresceïne, foto’s genomen met een speciale camera. op grond van deze foto’s kan worden vastgesteld welke netvlies-vaten precies zijn aangedaan en – meer in het bijzonder – welke behandeling zal moeten worden ingesteld.

Als de oorzaak gelegen is in een ontstekingsproces, dan zal de behandeling gericht worden op het voorschrijven van ontstekingsremmende middelen. Als de oorzaak vooral gelegen is in verstopping van de bloedvaten, dan zal soms behandeling met laser noodzakelijk zijn.

 

Chloroquines

Sinds de 50-er jaren wordt melding gemaakt van de gunstige effecten van antimalaria-

mid­delen, chloroquines, op het verloop van Lupus. Sindsdien is dan ook het gebruik van Plaquenil (hydrochloroquinesulfaat) en Nivaquine (chloroquinesulfaat), niet meer weg te denken uit de behandeling van deze ziekte.

Toen echter bleek dat de dosering van dergelijke middelen voor Lupus veel hoger lag dan voor malaria, kwam men er achter dat chloroquines schadelijk kunnen zijn voor vele organen in ons lichaam. De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van schade was gelegen in het feit dat chloro­quines sterk aangetrokken worden door allerlei weefselcellen en zich hier gemakkelijk in kunnen ophopen.

De chloroquine-stapeling bleek vooral plaats te vinden in die weefsels die pigment bevat­ten: het netvlies is hier een voorbeeld van. Men ontdekte dat chloroquineconcentraties in pigment houdende weefsels soms honderden malen groter konden zijn dan die in het bloed.

Gelukkig bleek later, toen men de dosering van deze middelen geleidelijk verminderde dat het ontstaan van bijwerkingen bij veel patiënten voorkomen kon worden. Een addertje onder het gras is echter, dat chloroquines, éénmaal terechtgekomen in weefselcellen, slechts zeer langzaam het lichaam verlaten. Dit betekent dat, ook na het stoppen van deze medicijnen, nog bijwerkingen kunnen optreden.

 

Er zijn twee belangrijke weefsels in het oog die bij chloroquine-gebruik aangedaan kunnen zijn: het hoornvlies en het netvlies. In het hoornvlies kunnen, als gevolg van deze middelen, troebelingen ontstaan die soms de vorm van een werveltekening hebben (keratitis verticillata). De patiënt merkt deze troebelingen soms op en klaagt dan over een vermindering van het gezichtsscherpte. Gelukkig gaat deze aandoening meestal na verloop van tijd vanzelf weer over, zelfs indien de therapie voortgezet wordt.

Dit gunstige verloop geldt echter niet voor de aantasting van het netvlies: de beschadigingen van het netvlies ten gevolge van chloroquinestapeling zijn blijvend van aard.

De stapeling van chloroquines in het netvlies begint meestal rondom de fovea het centraal deel van de gele vlek) en daarna in de fovea zelf. Het netvlies ziet er dan bij oogspiegel-onderzoek uit als een schiet-schijf: het zogenaamde Bull’s eye. Weer later breidt het proces zich uit naar perifeer in het netvlies. Hier ziet men dan wit-gele beschadigingen (‘peper- en zoutvlekken’).

 

Door de stapeling van chloroquines in het netvlies verstoren zij de stofwisseling van de zintuigcellen, dat wil zeggen, de buitenste receptorlaag waarin zich de staafjes en de kegeltjes bevinden, wordt beschadigd. Uiteraard zal het gezichtsvermogen bij deze patiënten in ernstige mate verminderd zijn.

Als de chloroquine-stapeling eenmaal heeft plaatsgevonden in het netvlies, met als gevolg daarvan een beschadiging van de zintuigcellen, dan zijn de kwalijke gevolgen hiervan blijvend.

Het is dus van het grootste belang om deze stapeling te voorkomen of, eventueel, in een zeer vroeg stadium vast te stellen. Hiertoe staat aan de oogarts een aantal tests ter be­schikking die wij hieronder zullen bespreken.

 

Oogafwijkingen voorkomen

Hoe kunnen de oogafwijkingen ten gevolgde van chloroquines worden voorkomen. Een aantal tests staat ons ter beschikking om de gevolgen van de chloroquine-stapeling in het hoornvlies en het netvlies in een vroeg stadium vast te stellen.

*Oogspiegelonderzoek

Stapeling in het hoornvlies kan worden vastgesteld met behulp van oogspiegelonderzoek, maar helaas is de gezichtsscherpte meestal al ernstig gedaald op het moment dat de

afwij­kingen zichtbaar worden op het netvlies. Gelukkig zijn er verschillende tests die ook zeer vroege, nog niet zichtbare, afwijkingen van het netvlies opsporen.

*EOG( Elektra-oculogram) en Friedman-onderzoek

De twee meest gangbare tests voor het opsporen van vroege netvliesafwijkingen ten gevolge van chloroquine-gebruik zijn het elektra-oculogram (EOG) en het Friedman-onderzoek.

Om afwijkingen van het netvlies op te sporen ten gevolge van chloroquine-gebruik, kan men ook het centrale gezichtsveld van een patiënt bestuderen. Dit kan gebeuren met behulp van de zogenaamde Friedman-analyser.

 

Samenvatting

Lupus patiënten kunnen blijvende of voorbijgaande oogafwijkingen ontwikkelen als gevolg van de ziekte zelf, of als gevolg van geneesmiddelen zoals Plaquenil of Nivaquine. Bij gebruik van deze middelen is periodiek oogheelkundig onderzoek noodzakelijk. Een onderzoek voorafgaand aan het gebruik van medicijnen is aan te bevelen om mogelijk reeds bestaande oogafwijkingen uit te sluiten. Een oogheelkundige controle zal moèten bestaan uit de meting van de gezichtsscherpte, spleetlampen oogspiegel-onderzoek, alsmede uit het verrichten van een EOG en een Friedmannonderzoek. De frequentie van de controles hangt af van de dosering van de geneesmiddelen. In het algemeen is het vol­doende om één of twee maal per jaar te controleren.

 

Schildklieraandoeningen en Lupus Erythematosus

 

prof. dr.F.C.Breedveld en dr.J.D.MacFarlane, reumatologen, LUMC, Leiden

 

 

Zowel schildklieraandoeningen als Lupus komen vaker voor bij vrouwen en de associatie van de twee ziektes zou dan een toeval kunnen zijn.

De medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie bestaat uit verschillende soorten geneesmiddelen waarvan sommige een Lupusachtig beeld kunnen uitlokken, de zogenoemde Drug Induced Lupus Erythematosus (DILE). In het algemeen verbetert dit beeld na het staken van het uitlokkend mid­del.

 

Niettemin lijkt er wel een associatie te zijn tussen schildklieraandoeningen en Lupus. Er zijn vormen van schildklieraandoeningen waarbij er sprake is van een immuun proces (bv. een lymfocytair infiltraat in de schildklier) en van de aanwezigheid van anti-­lichamen tegen onder-delen van schildkliercellen of tegen de hormonen zelf. Ook is Lupus een ziekte gekenmerkt door meerdere (auto-) immuun fenomenen inclusief antistoffen die een antischildklier werking hebben. Een ontsteking van de schildklier (thyroïditis) kan zich zowel door een te snel als een te langzaam werkende schildklier (hyper- als hypo-thyreoïdie) uiten; soms kunnen de klachten hiervan enkele aspecten van Lupus nabootsen. Er zijn enkele meldingen van klinisch relevante hyper- en hypoactieve schildklieraandoeningen bij Lupus. De indruk bestaat echter, zowel uit de literatuur als uit eigen ervaring, dat de frequentie laag is.

 

Voorzichtigheid in de interpretatie van schildklierfunctie tests bij Lupus- patiënten is vereist in verband met mogelijke storende invloeden op de meetresultaten door andere factoren zoals corticosteroïd- en orale conceptiva-gebruik.

 

Mondklachten en gebitsproblemen bij Lupus

 

samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten

m.m.v. prof. dr.J.C.Nossent, Regions Sykehus Tromsø, Tromsø, Noorwegen

 

 

Inleiding

Er is (nog) weinig bekend over parodontale klachten bij (S)LE, maar uit gesprekken met patiënten blijkt, dat deze klachten veelvuldig voorkomen. De aandoeningen komen het meeste naar voren tijdens opvlammingen van de ziekte.

(S)LE is een auto-immuunziekte, waarbij het immuunsysteem afweerstoffen maakt tegen lichaamseigen cellen. Samen vormen zij immuuncomplexen, welke ontstekingen kunnen veroorzaken in bloedvaten en weefsels. Dit kan dus ook plaats vinden in de mond en de slijmvliezen. Zweertjes (meestal niet pijnlijk) in de mond- of keelholte vormen één van de ARA-criteria om SLE te classificeren. Mond- en/of keelzweertjes worden uiteindelijk bij circa 30% van alle (S)LE patiënten aangetroffen, met name als er ook andere verschijnselen van (S)LE activiteit zijn. Dergelijke zweertjes kunnen echter ook in andere slijmvliezen (zoals in de neus en vagina) ontstaan. Ontstekingsreacties van het tandvlees (gingivitis) kunnen uiteindelijk tot botafbraak leiden, met als gevolg loszittende tanden en kiezen (parodontitis).

 

Zoals bij alle manifestaties van (S)LE is het belangrijk om te weten of de verschijnselen (zweertjes, gingivitis) worden veroorzaakt door de (S)LE zelf dan wel door (secundaire) infecties. Op infecties moet men vooral bedacht zijn bij (S)LE patiënten, die afweer remmende medicijnen (Prednison, Imuran) gebruiken en/of het bijkomende Sjögren syndroom hebben.

 

Verschijnselen

Typische plekjes beginnen als kleine puntvormige huidbloedingen op het wangslijmvlies, verhemelte, of tandvlees. Deze kunnen zich ontwikkelen tot ondiepe, pijnlijke zweren ter grootte van ongeveer 1 tot 2 cm., bedekt met een vuil grijs laagje en omringd met een rode rand. Deze zijn vaak zo pijnlijk dat de patiënt moeite heeft met slikken. (S)LE kan zich zelfs voor het eerst manifesteren met klachten van een herhaald voorkomende zere keel.

*Lippen

Wanneer deze symptomen op de lippen voorkomen, kan dit vergezeld gaan van bloedende kloven en scheurtjes en zwellingen. Zweren kunnen soms voorkomen door ontsteking van het lipslijmvlies.

*Verhemelte

Roodheid, puntvormige huidbloedingen en acute zweren van het harde verhemelte (speciaal op de middenlijn) kunnen vaak voorkomen; vooral tijdens systemische opvlammingen.

*Tandvlees

Gingivitis, ontsteking van het tandvlees (gevoelig, rood, gezwollen tandvlees) kan ook ontstaan. Veel patiënten met deze klachten hebben jarenlang locale mondheelkundige therapieën zonder vooruitgang, totdat (S)LE werd gediagnostiseerd. Het epitheelweefsel in dit gebied wordt makkelijk beschadigd. Als de erytheem (roodheid) voortduurt, ontstaan witachtige lijnen op een roodachtige ondergrond. Uiteindelijk ontstaan er grotere gebieden met diepe kloven en zweren.

*Wang

Het wangslijmvlies is vaak betrokken als er ook verhemelte- en tandvlees-symptomen aanwezig zijn.

 

 

*Overig

Gebitsproblemen komen vaak voor bij (S)LE. Tijdens een opvlamming van LE en/of bij een hoge dosering van bijvoorbeeld Prednisolon kunnen grote gebits-ingrepen beter uitgesteld worden.

 

Secundaire aandoeningen

Bij (S)LE kunnen secundair aandoeningen voorkomen, die ook hun effect kunnen hebben op het gebit en de mond.

-Raynaud geeft, door vaatkrampen, een verminderde bloedtoe­voer waardoor weefsel

beschadigingen kunnen optreden.

–   Sjögren, wordt gekenmerkt door ontstekingen van traan- en speekselklieren. In de mond kan dat leiden tot een verminderde speekseltoevoer of taai speeksel. Dit veroorzaakt een droge mond waardoor er meer kans bestaat op infecties.

 

Behandeling en adviezen

Naast behandeling van de (S)LE is bij zweertjes in de mond vaak het tijdelijk gebruik van Lidocaïne Viskeus aan te raden als locale pijnstillende behandeling. Naar hun zeggen hebben patiënten met tandvleesontsteking vaak baat bij gebruik van Parodontax tandpasta.

Om infecties tegen te gaan of te voorkomen kan de mond-keelholte gespoeld worden met chloorhexidine-digluconaat (Corsodyl mondspoeling). Een soortgelijke desinfecterende werking heeft tandpasta Corsodyl-gel (alleen op recept verkrijgbaar), dat echter als nadeel heeft dat de tanden kunnen verkleuren.

Als de plekken in de mond mogelijk LE-plekken zijn dan kan ook behandeld worden met een steroïd-crème Kenacort-A in Orabase. Het mag niet gebruikt worden als er een infectie is door schimmels, virussen of bacteriën, omdat de normale afweerreacties van het mondweefsel door de crème worden onderdrukt.

Voor extra preventie is het belangrijk een goed mondhygiëne regime uit te voeren, door een juiste poetsmethode en reiniging tussen tanden en kiezen, plus 3 à 4 keer per jaar een professionele reiniging door mondhygiënist/tandarts.

Voor kloven in de lippen zou geadviseerd kunnen worden om een lippen crème met bij­voorbeeld een UV-filter te gebruiken (een groot deel van (S)LE-patiënten is namelijk gevoelig voor zonlicht).

Vanwege de verhoogde kans op infecties bij een behandeling door een mondhygiënist of tandarts, kan het zinnig zijn gedurende een aantal dagen voor en na de behandeling, in overleg met de behandelend specialist, antibiotica te gebruiken. Een probleem bij (S)LE is, dat penicilline en sulphanomiden een exacerbatie van (S)LE kunnen uitlokken; een LE-specialist weet over het algemeen welke medicijnen dat betreft en wat de alternatieven zijn.

 

Lupus en de slokdarm

 

prof. dr.T.W.J.Huizinga, reumatoloog, LUMC, Leiden

 

 

Inleiding

Bij slokdarmaandoeningen komen een aantal klachten voor: slikklachten en het gevoel dat eten niet wil zakken, pijn ter hoogte van het borstbeen en oprispingen.

Het voorkomen van deze klachten kan gekoppeld zijn aan afwijkingen in de slokdarm.

 

De volgende ziektes van de slokdarm komen voor.

1. Mobiliteitsstoornissen

2. Breuken van het middenrif (hier niet verder behandeld)

3. Ontstekingen van de slokdarm

4. Infecties van de slokdarm

5. Anatomische afwijkingen en tumoren (hier niet verder behandeld)

 

Mobiliteitsstoornissen

De bij Lupus meest voorkomende problemen zijn slokdarm spasmen en het minder krachtig worden van de spiercontracties van de slokdarm.

Slokdarmspasmen geven vooral pijn op het borstbeen en in mindere mate slikklachten. De klachten ontstaan vaak bij zeer warme of zeer koude dranken. De behandeling bestaat uit het vermijden van zeer hete en koude dranken en het rustig leren eten en kauwen. Tot slot kan medicamenteuze behandeling overwogen worden (nitroglycerines en calcium antagonisten). Er is gesuggereerd door Ramierez-Mata (Am.J.Dig Dis. 1974, 19, 132-136) dat slokdarmspasmen veel vaker bij Lupus patiënten voorkomen dan bij de gezonde bevolking. De oorzaak zou een autoimmuunontsteking in de slokdarmspieren zijn of in de zenuwen die de slokdarm besturen. Dit is echter nooit goed uitgezocht.

Het minder krachtig worden van spiercontracties in de slokdarm kan ertoe leiden dat het onderste deel van de slokdarm wijder wordt, waardoor het onderste sluitmechanisme van de slokdarm niet meer goed werkt. Hierdoor kan maagzuur van de maag in de slokdarm lopen waardoor er zweertjes in de slokdarm ontstaan. Het meest op de voorgrond staan de klachten van zuurbranden met pijn op het borstbeen. Als behandeling (zie ook ontstekingen van de slokdarm) zijn vooral remmers van de produktie van maagzuur effectief, alsmede slijmvliesbeschermers. Dit probleem komt bij ongeveer 1 op de 20 Lupus patiënten voor.

 

Ontstekingen van de slokdarm

Het minder goed werken van het onderste slokdarmsluitmechanisme komt in de bevolking regelmatig voor en kan een aantal oorzaken hebben. Deze stoornis leidt tot terugvloed van maagzuur, reflux. Er zijn geen aanwijzingen dat reflux (behalve door minder krachtig worden van de spiercontracties in de slokdarm) vaker voorkomt bij Lupus patiënten. Voor de behandeling van reflux is een aantal algemene maatregelen van belang, zoals het vermijden van knellende kleding rond de buik, vermageren, geen grote maaltijden gebruiken, niet roken (nicotine veroorzaakt verslapping van het sluitspiermechanisme), niet bukken maar door de knieën zakken en slapen met het hoofdeinde omhoog. De medicamenteuze behandeling bestaat uit remming van maagzuur en slijmvlies-beschermers.

 

Infecties van de slokdarm

Lupus patiënten worden regelmatig behandeld met steroïden (prednison). Deze middelen verlagen de afweer waardoor schimmelinfecties van mond/keelholte en ook slokdarm kunnen ontstaan. De behandeling bestaat uit anti-schimmel medicamenten.

 

Tot slot

Gelukkig is er geen verhoogde kans op het krijgen van slokdarmtumoren bij Lupus. Deze worden hier dan ook niet verder behandeld.

 

Lupus en het hart

 

drs. M. Bijl, internist, Academisch Ziekenhuis Groningen

 

Dat bij patiënten met een ziekte als gesystematiseerde Lupus Erythematosus de meeste organen en orgaansystemen door de ziekte kunnen worden aangedaan, is bekend. Het hart- en vaatstelsel vormt in deze betrokkenheid dan ook geen uitzondering. Toch staat dit minder in de belangstelling en is hier weinig over bekend. Enerzijds wordt dit veroor­zaakt doordat de patiënt niets hoeft te merken van het feit dat het hart betrokken is bij de ziekte. Anderzijds doordat de gevolgen hiervan op korte termijn zelden heel ingrijpend zijn.

De laatste jaren is er desondanks geleidelijk meer belangstelling onstaan voor hart- en vaatziekten bij Lupus patiënten. Met name wordt dit veroorzaakt door recente publicaties van studies waaruit is gebleken dat deze aandoeningen, en hun soms ernstige gevolgen, bij Lupus vaker worden gezien.

Was het tot begin jaren ‘50 zo dat zeker de helft van de patiënten met SLE zonder be­handeling in een vroeg stadium van de ziekte kwam te overlijden, tegenwoordig is de levensverwachting enorm verbeterd. Voor een belangrijk deel heeft dit te maken met de introductie van effectieve behandelmethoden (als nierdialyse) en van effectieve medicijnen (als prednisolon en azathioprine). Deels is dit ook het gevolg van betere methoden om de ziekte eerder op te sporen en zo in een vroegere fase, voordat schade is opgetreden, te kunnen behandelen.

Alhoewel tegenwoordig de vroege sterfte aan Lupus gelukkig slechts zelden voorkomt is er toch nog, op termijn, sprake van een iets verhoogd overlijdensrisico. Dit wordt voor een belangrijk deel verklaard door een, in vergelijking met gezonde personen, toegenomen sterfte aan hart- en vaatziekten.

 

Atherosclerose

De laatste jaren is gebleken dat atherosclerose bij Lupus patiënten vaker wordt aangetrof­fen, vaak al op jonge leeftijd. De oorzaak hiervan is nog onduidelijk, maar waarschijnlijk betreft dit een combinatie van factoren.

Zoals bekend zijn er voor het onstaan van atherosclerose een aantal risicofactoren van belang. Roken, een hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterol, suikerziekte, het voorkomen van hart- en vaatziekten in de naaste familie en overgewicht zijn allen factoren die de ontwikkeling van atherosclerose bevorderen. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat helaas veel van deze risicofactoren bij Lupus patiënten in hogere frequentie worden gezien. Ook hebben Lupus patiënten over het algemeen minder lichaamsbeweging.

Daarnaast wordt een belangrijke rol toegedicht aan prednisolongebruik (dit is voor een deel dosisafhankelijk, red.). Dit medicijn, dat veelvuldig bij Lupus patiënten wordt gebruikt, heeft zoals bekend een groot aantal bijwerkingen zoals het dikker worden van het aangezicht, het bevorderen van botontkalking, het vergroten van risico’s op infecties, et cetera. Daarnaast zorgt het echter ook voor een verandering van de samenstelling van de vetten in het bloed. De hoeveelheid cholesterol neemt in verhouding toe en zoals bekend is dit een van de risicofactoren op hart- en vaatziekten en kan deze cholesterolverhoging op den duur tot atherosclerose leiden. Echter Plaquenil, een veel gebruikt medicijn voor Lupus patiënten heeft als gunstige bijwerking het cholesterol gehalte te verlagen (red.).

Ook de bloeddruk stijgt bij de meeste patiënten die prednisolon gebruiken enigszins en dat brengt eveneens een wat hoger risico met zich mee op het onstaan van atherosclerose. Tenslotte zijn er aanwijzingen dat een ontsteking van de bloedvatwand (vasculitis), zoals bij een aantal Lupus patiënten kan voorkomen, mogelijk een extra bijdrage levert aan de ontwikkeling van atherosclerose. Deze faktoren tezamen kunnen een hoger risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten verklaren.

 

Over het algemeen is atherosclerose iets wat zich in het gehele lichaam voordoet. De bloedvaten worden nauwer en de mogelijkheid om voldoende zuurstofrijk bloed naar de organen te transporteren neemt af. Juist op de plaatsen waar veel zuurstof nodig is, als hart en hersenen, zullen de gevolgen het eerst zichtbaar zijn. Zuurstof gebrek van het hart leidt meestal tot drukkende pijn­klachten achter het borstbeen die optreden bij inspanning en verdwijnen in rust, Tegen­woordig is het vaak heel goed mogelijk deze klachten te bestrijden doch ook hier blijft gelden dat voorkomen beter is dan genezen.

 

Hartafwijkingen

*Pericarditis

Naast aantasting van de kransslagaderen door atherosclerose kan het hart in de loop van de ziekte bij een groot aantal Lupus patiënten op de een of andere wijze in de ziekte worden betrokken. Vaak gaat het dan om een ontsteking van het hartzakje (pericarditis) hetgeen zich uit als pijnklachten achter het borstbeen die met name afhankelijk zijn van de houding die de patiënt aanneemt. De pijn ontstaat vaak geleidelijk en kan vervolgens uren tot weken aanhouden. Bij onderzoek kan een arts soms de beide vliezen van het hartzakje over elkaar heen horen schuiven. Dit is een teken van ontsteking en veroorzaakt de pijn. Bij verder (geluids)onderzoek met behulp van een echo-apparaat zal vaak vocht in het hartzakje kunnen worden aangetoond. De klachten zullen in de regel vanzelf verdwijnen. Vaak worden ontstekingsremmende medicijnen (NSAID’s als ibuprofen of diclofenac) gebruikt om, met name, de pijnklachten te bestrijden. In een aantal gevallen zijn medicijnen als prednisolon nodig om de pericar­ditis te laten genezen.

*Myocarditis

Ook de hartspier zelf kan ontstoken raken (myocarditis). Dit gebeurt gelukkig slechts zelden. Wanneer een dergelijke ontsteking zich voordoet is er vaak sprake van koorts, een snelle hartslag en kortademigheid. Ook kunnen zich, in combinatie met bovenstaande symptomen, stoornissen van het hartritme voordoen. Ontsteking van de hartspier zelf is een ernstiger situatie en zal over het algemeen direct met een hoge dosis prednisolon worden behandeld. De kans op genezing is dan groot.

*   Hartkleppen

De hartkleppen kunnen bij grofweg een kwart van de Lupus patiënten veranderingen vertonen. Vaak leiden deze veranderingen, die bestaan uit wratachtige aangroeisels op de kleppen, niet tot merkbare klachten. De hartkleppen kunnen er vaak wel iets minder goed door sluiten. In een minderheid van de patiënten kan dit leiden tot kleplekkage of juist een klepvernauwing. Hierdoor kunnen kortademigheidsklachten ontstaan. Over het algemeen merkt een patiënt echter weinig tot niets en zullen klepafwijkingen ‘bij toeval’ tijdens een echografie van het hart worden geconstateerd.

Leidt een klepafwijking tot klachten dan zal eerst met medicijnen worden getracht de situatie te verbeteren. Vaak lukt dat met bloeddruk verlagende medicijnen en plaspillen heel goed. Slechts in uitzonderingen kan het nodig zijn door middel van een open-har­toperatie een hartklep te vervangen.

Van belang is verder nog te weten dat, afhankelijk van de hartklepafwijking, patiënten het advies kunnen krijgen voor bepaalde ingrepen (zoals bij de tandarts) antibiotica te gebruiken. Zodoende kan dan een infectie van de hartklep(pen) worden voorkomen.

 

*   Ritmestoornissen

Ook stoornissen in het hartritme kunnen zich, net als bij ieder ander, bij Lupus patiënten voordoen, doch frequent gebeurt dat niet. Deze stoornissen leiden tot sensaties van hartbonzen of een waarneembare, onregelmatige hartslag. Een ontsteking van de hartspier maar met name ook zuurstofgebrek van het hart door atherosclerose kan de oorzaak zijn, hoewel ook andere oorzaken zoals overmatig koffie- en nicotinegebruik hieraan ten grondslag kunnen liggen.

 

Conclusie

In bovenstaand overzicht betreffende hart- en vaatziekten zijn in het kort een aantal aspecten beschreven die van belang kunnen zijn voor patiënten met systemische Lupus Erythematosus.

Alhoewel het hart en de bloedvaten regelmatig op de een of andere wijze in het ziektepro­ces betrokken kunnen zijn zal dit slechts zelden direct grote gevolgen hebben. Ontstekin­gen gaan vaak vanzelf over of kunnen met medicijnen effectief worden bestreden. Op langere termijn zijn er echter mogelijk wel problemen te verwachten.

Dit tezamen met het gebruik van prednisolon, wat toch door vele Lupus  patiënten voor bepaalde tijd noodzakelijk is, maakt de risico’s op de ontwikkeling op vervroegde atherosclerose groter. Het blijft dan ook van het grootste belang, zeker voor de Lupus patiënt, zo gezond mogelijk te leven. Dus matig met vet, niet roken en voldoende lichaamsbeweging. De behandelende dokter zal zijn/haar steentje bij kunnen dragen door een hoge bloeddruk en een te hoog choleste­rolgehalte te bestrijden, en prednisolon slechts op strikte indicatie voor te schrijven.

 

Longen en Lupus

 

Dr. P.A.H.M. van der Lubbe, reumatoloog, ziekenhuis Schiedam/Vlaardingen

 

In de literatuur komen longklachten bij (S)LE patiënten voor tussen 1 en 98%. Dit grote verschil wordt veroorzaakt door de verschillende definities die gebruikt worden. Als alleen naar het longweefsel gekeken wordt en het longvlies of de longvaten geen longen genoemd worden, en de middenrifspier, of het borstkasvlies, niet meetellen, dan betreft het maar een kleine groep patiënten die last heeft van de longen. Als met longen bedoeld wordt: alles wat met de ademhaling te maken heeft, dan telt dit allemaal wel mee en wordt het percentage aanmerkelijk hoger.

 

Verschijningsvormen

*Borst­kasver­schijnse­len

Daarmee worden bedoeld de spieren, de ge­wrich­ten van de ribben en de ribben zelf.  80% van de mensen met SLE krijgen ooit last van pijn in de borst. Vaak doet het long­vlies mee. Verschijnselen daarvan zijn dan dat bij een bepaalde houding, zoals bij het liggen, voorover gebukt staan of bij diep ademhalen, pijn kan optreden.

*Longvlies

Ontsteking van het longvlies komt bij ongeveer 50% van de patiënten voor. Het longvlies dat ontstoken is maakt longvocht dat zich tussen de longen en het longvlies ophoopt. Het komt veel voor als de ziekte actief is. Verschijn­selen daarvan kunnen zijn kortademigheid (het longvocht belemmert dan de ademhaling) en pijn in de long­vlie­zen. Normaal zijn de longvliezen heel glad en bij inademing glijden de longvliezen zonder wrijving over elkaar heen. Als dat long­vlies ontstoken is wordt het ruw en dik en dan doet de wrijving pijn. Omdat dat pijn­lijk is gaan de mensen niet meer diep ademhalen en dat geeft het gevoel van kortademigheid, terwijl er met de longen zelf niets aan de hand hoeft te zijn.

*Longweefsel

Het longweefsel zelf kan ontstoken zijn. Dat kan een acuut gebeuren zijn, of chronisch. Het komt niet veel voor dat het long­weefsel zelf ont­sto­ken is en dat is maar goed ook, want dat is op zich een ern­stige aandoe­ning bij SLE.

Het kunnen zowel kleine maar ook grote gebieden in de longen zijn die gaan ontsteken. Hoesten en kortademigheid zijn vaak de belangrijkste klachten.

Probleem voor de arts is dat het altijd moeilijk is vast te stellen, bij kortademigheid, of er sprake is van een longvlies- of longweefselontsteking. Als iemand klaagt over de luchtwegen zal er altijd verder onder­zoek gedaan moeten worden. Bijvoorbeeld een röntgenfoto, onderzoek naar longweefsel, d.m.v. een scopie en onderzoek naar de longvaten. Een chronische longweefselontsteking kan tot uitgebreide littekens in de longen, fibrose, leiden.

Over de jaren heen vindt er dan longfunctieverlies plaats. Longen die niet meer goed kunnen functioneren  houden makkelijker bacteriën en virus­sen vast. Longproblemen kunnen, zoals hieruit blijkt, ernstige vormen aannemen en daardoor levensbedreigend zijn.

*Longvaten

Ontstoken longvaten kunnen een hoge bloeddruk van de longvaten veroorzaken. Uiteindelijk worden de longen daardoor stug­ger en kunnen minder goed ventileren. Longvaten worden ook beïnvloed als het hart niet goed functioneert bij SLE of als de nieren het niet goed doen, zodat er vocht vastgehouden wordt. Een gevolg hiervan is eveneens een hogere bloeddruk in de longen. Ook kan er een trombose of een embolie in de longvaten optreden,  Een trombose kan in de longen zelf optreden, zodat een stuk long niet meer meedoet met ademhaling en er een ver­minder­de longfunctie ontstaat.

 

Behandeling van longsymptomen

Pijn door longvliesontsteking wordt meestal alleen met pijnstillers behandeld. Als longvliesontsteking veel klachten geeft dan wordt dat behandeld met plaquenil of corti­costeroï­den (prednison). Cytostatica worden voorgeschreven voor de levensbedreigende longproblemen bij SLE.

 

Tot slot

Als arts moeten wij ons altijd afvragen: “Welke organen zijn momenteel aangedaan? Waar uit de ontsteking zich? Hebben wij te maken met een restverschijnsel? Bijvoorbeeld een ontsteking in de longen die rustig is geworden en is er dan een verminderde longfunctie?” De therapie moet daarop afgesteld worden. Als het een actieve ontsteking is dan moet er een agressievere therapie worden toegepast dan wanneer de ontsteking al weer rustig is, omdat zonder behandeling de actieve ontstekingen aanleiding geven tot schade die vaak onherstelbaar is en daardoor chronische klachten kunnen veroorzaken.

 

Lupus en de lever

 

D.J. Wallace MD, associate clinical professor of medicine, UCLA School of Medicine,

Los Angeles, USA

 

 

Aandoeningen van de lever zijn vaak laat onder­kende com­plicaties bij SLE. De lever kan door de SLE zelf, maar ook door de medicamenteuze be­handeling van SLE aan­gedaan zijn. De verschillen­de manieren waarop Lupus de lever kan aantasten, wor­den hierna besproken.

 

Leververgroting

Leververgroting (hepatomegalie) komt bij 10 % van de SLE-patiënten voor. De lever zelf is hier­bij zelden gevoe­lig; wanneer de leververgroting dus­danig is dat het omringende vlies gerekt wordt, kan er pijn optreden. De hepa­tomegalie bij SLE wordt meestal veroor­zaakt door een hepa­titis c.q. ontstekingsreactie in het lever­weefsel, wel of niet gepaard gaande met cirrose (verschrompeling met bindweefselvorming) of door een stuwing ver­oorzaakt door een verminder­de hartfunctie.

 

Geelzucht

Geelzucht wordt bij 1-4% van de SLE-patiënten aangetroffen. Hoge concen­traties biliru­bine (galkleurstof) in het bloed veroorzaken een geel­achtige ver­kleuring van de huid. Deze geel­zucht wordt veroorzaakt door een autoim­mune hemoly­tische anemie (afbraak van bloed) enof een verstopping van de galwegen. Soms ontstaat geel­zucht ten gevolge van medi­cijn gebruik.

Daarnaast kan geelzucht ook optreden bij een ver­min­derde leverfunctie zoals gezien kan worden tijdens een hepatitis of het ontstaan van een levercirrose.

 

Bloedvatontstekingen

Bloedvatontstekingen in de lever (hepatische vasculitis) zijn ontstekingen van de kleine en middelgrote lever­aders. Deze zijn zeer zeldzaam ( 0,1% van de SLE-pati­ënten ); zij zijn goed te be­handelen met corticosteroïden (prednison).

 

Budd-Chiari syn­droom

Het Budd-Chiari syndroom is een verstopping of vernauwing van de grote lever­aders. Deze zeer zeldzame aandoening is het gevolg van een obstructie in de portale vaten meest­al ten

ge­vol­ge van een trom­bose.

Lupus patiënten met anticoagulans, anticardiolipi­ne anti-lichamen of anti-phospholipide syndroom hebben een verhoogde kans een trombose te ont­wikkelen. Onbehandelde Budd-Chiara kan leiden tot ascites, hoge druk in de lever en leverfunctie-stoornissen. ‘Bloed verdunnende’ medicijnen (b.v. Marcoumar) kunnen uit­komst bieden.

 

Ascites

Ascites komt vaak tegelijk met serositis voor. ­­Ascites wordt bij 10% van de SLE-patiënten aangetroffen. Behan­deling vindt plaats met ontstekings-remmende me­dicijnen, met diuretica en bij ernsti­gere vormen met periodieke drainage. Ascites kan verder optreden bij lever- of nierfunc­tiestoor­nissen.

 

Lupoïde hepatitis

Deze vorm van leverontsteking bij SLE is moeilijk te onderkennen, mede doordat bij weinig van de patiënten de typische SLE kenmerken aanwezig zijn. Vaak wordt er eerst gedacht aan virale infec­ties of aan andere aandoe­ningen van de lever. Slechts 10% van de patiënten met lupoïde hepati­tis voldoen aan de gestelde SLE-criteria. Onbehan­deld heeft deze autoimmune hepatitis ­­een slechte prognose. Behandeling vindt plaats met prednison, steroïden, alpha interferon en azathioprine.

 

Abnormale leverfunctietests

Abnormale leverfunctietests komen bij 30-60% van de SLE-patiënten voor en zij worden veroorzaakt door velerlei afwijkin­gen. Ten eerste doen bijna alle niet-steroïde ont­ste­kingsremmers (b.v. aspirine) de concentraties leverenzymen in het bloed stijgen, gepaard gaand met af­wijkende leverfunctie-tests. Alleen bij grote afwijkingen wordt behandeld. Ook kan Lupus de leverenzym concentraties doen toenemen, evenals hepatitis, ontstekingen, galaandoe­ningen en alco­holisme.

 

Dit artikel is verschenen in de nieuwsbrief van de “Lupus Foundation of America” en is

samengevat en vertaald door mw. M. Panhuis

 

Mechanisme van nierbeschadiging bij Lupus Nefritis

 

prof. dr.J.C. Nossent,  Regions Sykehus Tromsø, Tromsø, Noorwegen

 

 

Als primaire oorzaak van Lupus Nefritis (LN) worden veelal beschouwd, de bekende antistof­fen tegen DNA (anti-DNA), omdat anti-DNA vaak in de nieren van LN patiënten kan worden aangetoond. Waarschijnlijk hechten de in het bloed circulerende anti-DNA anti-stoffen zich tijdens passage door de nier vast aan een van de bestanddelen van de basaalmembraan.

Vervolgens ontstaat een ontstekingsreactie ter plaatse, omdat het lichaam het vastgehechte anti-DNA als een vreemd eiwit in de nier herkent en dat wil verwijderen. Bij deze ontstekingsreactie spelen vele andere cellen en stoffen een rol; zij kunnen de ontsteking versterken en zelfs onderhouden (witte bloedcellen, complementfactoren, interleukines en prostaglandines zijn hierbij belangrijk).

Deze kettingreactie leidt dan uiteindelijk tot beschadiging van de basaalmembraan, waar­door deze meer poreus wordt dan normaal en nu ook eiwit en bloedcellen gaat doorlaten, welke dan in de urine kunnen worden aangetoond.

De anti-DNA theorie als oorzaak van LN heeft vele aanhangers, maar er zijn ook onderzoekers, die menen dat het bewijs ervoor lang niet sluitend is en andere mechanismen en/of antistoffen wellicht net zo belangrijk zijn.

 

Diagnose

Het vaststellen van LN is niet moeilijk; zodra een Lupus patiënt bij herhaling teveel eiwit in de urine heeft (niet zieke mensen verliezen minder dan 500 mg per dag in de urine) en/of teveel witte danwel rode bloedcellen in de urine heeft, staat de diagnose vast.

Belangrijk is wel, dat vastgesteld wordt, dat er geen blaasinfectie of andere ziekte aanwezig is (suikerziekte, hormonale stoornissen en dergelijke) die ook dit soort urine-afwijkingen kunnen geven. Nog belangrijker is, dat LN vrijwel nooit klachten geeft; pijn heeft een LN-patiënt vrijwel nooit.

Juist omdat LN met zo weinig symptomen verloopt, moet bij alle Lupus patiënten zeker twee keer per jaar, maar liefst vaker, urineonderzoek plaatsvinden naar eiwit en bloedcellen. Dat is de enige manier om LN vroegtijdig op het spoor te komen en dat is van groot belang. Hoe eerder de diagnose gesteld wordt, hoe beter de vooruitzichten zullen zijn.

Patiënten krijgen pas klachten als hun LN in een laat stadium verkeert, waarbij de nieren niet goed meer functioneren en de klachten te wijten zijn aan een onvoldoende ontgif­tingsfunctie van de nier, of aan een teveel vasthouden van vocht door het lichaam. Ook een sterk verhoogde bloeddruk kan een uiting zijn van een niet goed functionerende nier bij patiënten.

Uit onderzoek blijkt dat, als een Lupus patiënt nierontsteking krijgt, dit in de meeste gevallen gebeurt binnen drie jaar nadat Lupus is vastgesteld. Gevallen van later beginnende LN zijn veel zeldzamer. Hoewel de diagnose LN dus eenvoudig te stellen is, wordt het veel moeilijker vast te stellen hoe ernstig de ontsteking van de nierlichaampjes is. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat LN verschillende patronen kan volgen en dat sommige patronen veel schadelijker voor de nier zijn dan andere; de behandeling is dan sterk afhankelijk van dat ontstekingsproces. Alle beschikbare testen zijn niet gevoelig genoeg om zekerheid te geven over het patroon van de ontsteking, zodat daarvoor vaak een nierbiopsie nodig zal zijn.

 

Ontstekinspatronen

Om duidelijkheid te scheppen in de vaak grote spraakverwarring, is er onder auspiciën van de WHO (Wereld Gezondheids Organisatie), een indeling gemaakt van de verschillende ontstekingspatronen in de nier bij LN. Deze indeling is gebaseerd op de bevindingen van weefsel verkregen bij nierbiopsie. Er worden 6 patronen onderscheiden:

 

klasse 1-    geen afwijkingen onderzoek met standaard-lichtmicroscoop;

klasse 2 –   alleen lichte afwijkingen aan het steunweefsel, dat dikker is geworden;

klasse 3 –   er zijn in minder dan 50% van de nierlichaampjes ontstekingverschijnselen te zien, die zich veelal beperken tot een deel van het vaatkluwentje;

klasse 4 –   meer dan de helft van de nierlichaampjes is ontstoken en de gehele vaatkluwens zijn aangedaan;

klasse 5 –   er zijn geen ontstekingsverschijnselen, maar de basaal membraan is sterk verdikt;

klasse 6 –   alle nierlichaampjes zijn volledig verbindweefseld en niet meer als zodanig herkenbaar.

 

Naast deze indeling wordt door vele artsen nog een tweede schema gebruikt om in de nierbiopsie te kunnen zien in hoeverre een ontsteking kort bestaat en de afwijkingen nog kunnen herstellen, (dit wordt weergegeven als de activiteitsscore van LN) danwel dat door langer bestaande LN onherstelbare beschadiging is opgetreden (weergegeven als de chroniciteitsscore van LN).

 

Behandeling en vooruitzichten

De reden om LN-patiënten vrij agressief te behandelen, is dat een niet-behandelde LN-patiënt grote kans loopt op verlies van (een deel van de) nierfunctie.

Dit blijkt eigenlijk alleen op te treden bij patiënten met een klasse 4 ontstekingsproces, maar soms ook bij patiënten met klasse 3 of klasse 5 ontsteking. Gelukkigerwijs hebben beide nieren heel wat reserve-capaciteit.

Als de nierfunctie echter tot onder 10% van de normale waarde daalt, krijgt iemand last van verschijnselen van vergiftiging, doordat onvoldoende afvalstoffen met de urine worden geloosd. Bijkomende gevolgen van de nierinsufficiëntie zijn ook nog een verhoogde vatbaarheid voor infecties (dit bovenop de verhoogde vatbaarheid voor infecties door de Lupus zelf) en het ontwikkelen van verhoogde bloeddruk, welke weer een negatief effect heeft op de functie van de nier. Het lijkt dus verstandig deze situatie zo mogelijk te voorkomen en in een vroeg stadium LN te behandelen.

 

Medicamenten

Aangezien de nierbeschadiging het gevolg is van een (door anti-DNA uitgelokte) ontstek­ing, richt de behandeling zich op het remmen van die ontsteking. Hiertoe zijn een aantal medicijnen beschikbaar.

*Prednison

Is sedert 1950 op de markt en letterlijk een levensreddend middel voor Lupus patiënten gebleken, omdat het in staat is op korte termijn het ontstekingsproces te remmen. Voor de introductie van Prednison was Lupus dan ook meestal dodelijk.

Tegenwoordig is onze kennis zodanig gegroeid, dat duidelijk is dat Prednison als enige therapie voor LN-patiënten met klasse 4 ontsteking, niet voldoende is om nierfunctiebehoud te verzekeren; combinatie met een van de volgende medicijnen is noodzakelijk.

Prednison kan worden gegeven als tabletten in een dosis van 1 mg per kg lichaamsgewicht gedurende 4 – 6 weken, waarna de dosis geleidelijk wordt afgebouwd. Ook is het mogelijk een zogenaamde stootdosis Prednison via een infuus te geven, waarbij gedurende 3 opeenvolgende dagen 1.000 mg per dag in het infuus wordt gegeven, waarna een onderhoudsdosis van 30 mg per dag wordt gegeven, die geleidelijk wordt afgebouwd. De totale dosis Prednison is in beide schema’s even groot. De bijwerkingen van Prednison bij langdurig gebruik van hoge dosis zijn bekend: een dik hoofd, maagklachten, hoge bloeddruk, suikerziekte, botontkalking, spierzwakte en bijnieronderdrukking. Met name vanwege deze laatste bijwerking mag het medicijn na langdurig (meer dan 4 weken) gebruik nooit ineens gestopt worden.

*Azathioprine (Imuran)

Is een medicijn, dat aanvankelijk werd gebruikt om afstoting te remmen bij mensen, die een niertransplantatie hadden gekregen. Het blijkt ook bij het onder controle houden van LN een zeer nuttig middel. Azathioprine remt de ontsteking minder snel dan Prednison, maar blijkt op de lange duur een betere ziekte-onderdrukker dan Prednison en is dus een goed middel om met Prednison te combineren bij LN-patiënten.

De meeste artsen zullen het gebruiken bij LN-patiënten met een matig actieve ontsteking. Omdat het een (weliswaar niet zwaar) cytostaticum is, zijn de bijwerkingen voor­namelijk klachten van de maag en remming van de bloedaanmaak (rode en witte cellen, alsmede bloedplaatjes).

*Cyclophosphamide (Endoxan)

Is ook een cytostaticum, dat echter veel krachtiger ontstekingsremming geeft dan Imuran, met logischerwijze ook ernstiger bijwerkingen. Dit is het middel, dat momenteel de meeste aandacht krijgt, omdat in een grote studie in Amerika dit middel als het beste uit de bus kwam aangaande nierfunctiebehoud bij LN-patiënten.

Om een deel van de bijwerkingen te vermijden, die optreden als het in tabletvorm wordt genomen, wordt het middel nu veelal 1x per 4-6 weken. gegeven als infuus, waarbij dan 1.000 mg in een dag wordt toegediend. Dit schema loopt gemiddeld twee jaar door, waarbij de periode tussen de infusies geleidelijk aan langer wordt. Voornaamste bijwerkingen (naast de al genoemde maag/darm-klachten en bloedaan­maakstoornissen) zijn: langdurig wegblijven van menstruatie tot aan onvruchtbaarheid toe, kaalheid en de kans op steriele blaasontsteking, die kwaadaardig kan worden.

 

Dit zijn de middelen, waarvan gebleken is dat zij effectiviteit bezitten bij de behandeling van LN. Het zijn zeker geen ideale middelen, daar zij weinig selectief zijn en veel bijwerkingen kunnen geven. Het ideale middel zou alleen op de nier zijn werking moeten uitoefenen en de rest van het lichaam ongemoeid laten; een dergelijk middel bestaat (nog?) niet, ondanks veel en nog verdergaand onderzoek naar de beste behandeling voor LN.

 

Verdere mogelijkheden

Mocht de behandeling met ontstekingsonderdrukkende middelen bij LN patiënten niet succesvol blijken en een verdere achteruitgang van de nierfunctie optreden, dan kan op een gegeven moment alle reserve-capaciteit van de nier opgebruikt zijn.

Meestal gebeurt dit niet acuut, maar over een periode van maanden. Het is daardoor mogelijk, het moment dat uremie (‘niervergiftiging’) zal optreden, redelijk goed in te schatten en van tevoren maatregelen te nemen om de verschijnselen van uremie (zoals lusteloosheid, sufheid, braken, spierzwakte en dergelijke) te voorkomen.

 

Dat is ook het moment, waarop de functie van de nieren overgenomen moet gaan worden, teneinde de opgehoopte afvalstoffen uit het bloed te verwijderen.

Vaak gebeurt dit in eerste instantie middels het dialyse-apparaat die de afvalstoffen uit het bloed filtreert. Door deze hemodialyse 3x per week gedurende 4 uren te laten plaatsvinden, zijn de meeste verschijnselen van niervergiftiging goed te behandelen. Het is natuurlijk wel een grote ingreep in het dagelijks leven om zo vaak te moeten spoelen.

Een andere, tegenwoordig meer en meer gebruikte methode is, om het buikvlies als filter te gebruiken. Bij deze methode (peritoneaal dialyse) laat de patiënt meestal gedurende de nacht via een catheter vocht in de buikholte lopen, dat dan na enkele uren weer uit de buik loopt en vele afvalstoffen met zich meeneemt. Deze methode is minder storend voor het dagelijkse leven, maar vereist wel veel en nauwgezette aandacht van de patiënt zelf.

 

Een prettige bijkomstigheid bij deze nare situatie is, dat als Lupus patiënten gaan dialyseren de Lupus in zijn schulp kruipt.

Hoewel de nieren stuk zijn en blijven leert de ervaring, dat de Lupus nog maar zelden de kop opsteekt. Dit geldt zowel voor de hemodialyse als de peritoneale dialyse. Als de behandeling bij LN patiënten niet aanslaat en zij aan de dialyse geraken, hoeft dat niet te betekenen dat de rest van het leven op die manier moet worden doorgebracht. Omdat LN patiënten veelal jonge mensen zijn, zijn zij uitstekend geschikt om een niertransplantatie te ondergaan, welke hen dan weer van de dialyse kan bevrijden en tot en min of meer normaal leven kan leiden.

 

Huidige resultaten

Waar vroeger (dat wil zeggen in de jaren tot 1970) veel LN patiënten aan hun ziekte bezweken, zijn er de laatste decennia duidelijk betere resultaten bereikt.

Tegenwoordig kan bij de meeste LN patiënten de behandeling zo worden gestuurd, dat 10 jaar na het stellen van de diagnose, de overgrote meerderheid (90-95%) van alle patiënten nog in leven is.

Als zich in deze periode van 10 jaar verder geen opvlammingen van de nierontsteking voordoen, mag de LN daarna als genezen worden beschouwd. Echter, er bestaat nog wel altijd het gevaar, dat de nieren betrokken raken bij een nieuwe opvlamming en daarmee dus verder beschadigd raken. Met het verstrijken van de tijd wordt de kans daarop wel steeds kleiner. Naast het in leven blijven, is ook de kwaliteit van het leven een belangrijke factor. Ondanks de huidige behandelingsmethoden zal het toch bij zo’n 10 – 15% van de LN patiënten niet lukken de functie van de nieren te behouden, zodat deze patiënten op de dialyse aangewezen raken.

 

Conclusie

LN is een aandoening, die met weinig symptomen verloopt en waar dus naar gezocht moet worden middels urine-onderzoek.

Vroege diagnose-stelling geeft meer kans op volledig herstel, omdat behandeling in het beginstadium het meest effectief blijkt.

De huidige resultaten van behandeling zijn zeer bemoedigend en het overgrote deel van de patiënten herstelt, maar de behandeling is vaak zwaar en leidt nog niet in alle gevallen tot succes.

 

Lupus cystitis en chronische interstitiële cystitis.

Een chronische ontsteking van het bindweefsel van de blaaswand.

 

drs. R. Kamerling, verpleeghuisarts, Verpleeghuis Den Weeligenberg, Hillegom

 

 

Inleiding

Chronische interstitiële cystitis (CIC) is een in Nederland nog weinig bekend ziektebeeld dat voornamelijk bij vrouwen voorkomt. Deze ziekte is een niet bacteriële of virale chronische ontsteking van vooral het bindweefsel onder het slijmvlies van de urineblaas. De basis van dit ziekteproces is zeer waarschijnlijk een onderdeel van een auto-immuunziekte en wordt dus ook gezien bij patiënten met Lupus of een syndroom van Sjögren.

 

In 1965 is deze aandoening voor het eerst in relatie tot SLE beschreven. In dat artikel werd aangegeven dat CIC een belangrijke, maar niet algemene manifestatie van SLE is. Het is waarschijnlijk een door immuuncomplexen ontstane afwijking – in samenhang met een vasculitis van de urineblaaswand – en in het bloed van deze patiënten worden hoge spiegels van auto-immuunstoffen zoals ANA (antinucleaire antistoffen) gevonden.

Isenberg deed onderzoek bij 34 patiënten met interstitiële cystitis. Van deze groep hadden 25 patiënten (56,8%) antinucleaire antistoffen, 7 patiënten hadden een SLE. Een andere onderzoeker Weisman en zijn groep vond afzetting van immuuncomplexen in de bloedvat­wanden van de urineblaas. Hij onderzocht 6 patiënten meer uitgebreid en vond dat de klinische klachten en verschijnselen verminderden door het toepassen van hoge doses corticosteroïden.

 

Bij patiënten met lang bestaande klachten, die passen bij een urineweginfectie, aandrangklachten (urge) en pijn in de blaasstreek, moet aan een (chronische) interstitiële cystitis worden gedacht. Bij patiënten met een CIC laat het gewone onderzoek aan onder andere urinesediment (bezinksel) en een urinekweek geen afwijkingen zien, terwijl de klachten dus wel aanwezig zijn. De diagnose interstitiële cystitis wordt bevestigd door weefsel-onderzoek van de urineblaas, door een wat diepere biopsie (weefselstukje) te nemen uit de urineblaas.

 

Interstitiële cystitis komt in 90% van de gevallen voor bij een vrouw en in 10% bij een man, hetgeen overeenkomt met de vrouw-man-verhouding bij de auto-immuunziekten. Het vermoeden bestaat dat in elke gemiddelde huisartsenpraktijk één tot twee patiënten met deze aandoening voorkomen.

 

Klinisch beeld

CIC is een ziektebeeld waarvan vroeger gedacht werd dat het een op zichzelf staand ziektebeeld was, maar tegenwoordig is het duidelijk dat het vaak als onderdeel kan voorkomen bij SLE of het syndroom van Sjögren.

 

Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door het frequent moeten lozen van urine, aandranggevoel in de urineblaas waardoor de patiënt vaak tot wel meer dan 20 keer per dag naar het toilet moet gaan. Dit gaat ook met branderige pijn gepaard, niet zoals bij een gewone blaasontsteking, in de schaamstreek, onderbuik en liezen, soms zelfs trekkend naar de rug.

Ook ’s nachts kunnen deze klachten aanwezig zijn waardoor de slaap verstoord kan raken. Reeds bij een geringe vulling van de urineblaas (150 cc) ontstaan er aandrangklachten en pijnsensaties, waardoor de patiënt zeer frequent naar het toilet moet. Als de patiënt met deze urinewegklachten bij de huisarts komt wordt meestal gedacht aan een gewone urineweginfectie. De huisarts zal de urine onderzoeken, bijvoorbeeld met een urineonderzoekstrip, of het sediment nakijken en vindt dan hierin niet of nauwelijks afwijkingen, tenzij er tevens een secundaire bacteriële infectie aanwezig is. Op de lange duur treedt er bij patiënten, door de voortdurende ontsteking van de diepere lagen van de blaaswand, een verlittekening en fibrose (bindweefseltoename) op, zodat er uiteindelijk een schrompelblaas ontstaat. Vaak betekent dit dat de urineblaas verwijderd zal moeten worden en er een urostoma aangelegd moet worden.

 

Recente ervaring leert dat CIC ook bij jongere vrouwen kan voorkomen die nog een normale blaascapaciteit hebben, zonder dat er al aanwijzingen zijn voor fibrose.

 

Diagnostiek

De patiënten zijn dus meestal vrouwen en hebben over het algemeen een lange geschiedenis van blaasklachten. De huisarts en ook urologen denken vaak niet aan dit ziektebeeld of kennen het niet. De urine, die onderzocht wordt door urineonderzoekstrips, urinesediment of urinekweken, geeft geen aanwijzing voor een bacteriële infectie, terwijl er dus wel klachten zijn. Hierdoor denkt de huisarts vaak dat er, ondanks de aanhoudende klachten, geen afwijkingen in de blaas zijn. In dat geval moet gedacht worden aan de mogelijkheid van CIC en moet de patiënt verwezen worden, met deze gerichte vraag, naar een uroloog die hiermee ervaring heeft. Veel van deze patiënten blijken ook andere klachten te hebben zoals, gewrichtsklachten, moeheidsklachten, oogirritaties, droge mond en darmklachten, passend bij een auto-immuunziekte. Indien de uroloog geen gericht onderzoek verricht, maar een normale cystoscopie, zonder extra vulling van de blaas met fysiologisch zout (uitrekking blaaswand), dan worden er meestal slechts geringe, of geen, afwijkingen gezien, zoals een iets dikke blaaswand. De klinische uitingsvorm is: kleine puntvormige bloedinkjes, die door het rekken van de blaaswand in de gehele blaaswand ontstaan. Vervolgens is het belangrijk om een diepere blaasbiopsie te nemen uit in het bindweefsel onder het blaasslijmvlies waarmee, door gericht onderzoek van de patholoog, de diagnose gesteld wordt.

 

De patholoog vindt bij deze aandoening de volgende afwijkingen in de biopsieën: een intense chronische ontstekingsreactie vooral vlak onder het blaasslijmvlies in het bindweefsel. In het beginstadium is er nog weinig of geen fibrose ontstaan, maar in een later stadium wel. Het beeld van deze ontsteking past bij het sterke vermoeden dat inter­stitiële cystitis een auto-immuunziekte is, of een uitingsvorm van een ook zich elders in het lichaam openbarende auto-immuunziekte.

 

Therapeutische mogelijkheden

De therapeutische mogelijkheden zullen in de eerste instantie gericht zijn op de urineblaas zelf, waarbij tot nu toe de oorzaak niet radicaal is te behandelen, maar de therapie erop gericht is de klachten dragelijk te maken en te houden. Dit kan gebeuren met diverse blaasspoelingen, die over het algemeen een wisselend effect geven en vaak herhaald zullen moeten worden. Vaak toegepaste blaasspoelvloeistoffen zijn: dimethylsulfoxide (DSMO), heparine-achtige oplossingen en natriumcromoglicaat-oplossing en de Clorpactin-WCS-90 oplossing.

Meer algemeen toegepast worden pijnstillers zoals de ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s), die ook wel een gunstig effect hebben, maar ook bijwerkingen kennen.

 

Steeds meer wordt duidelijk dat interstitiële cystitis niet als op zichzelf staand beschouwd moet worden en dat medicijnen die systemisch, dus in het hele lichaam, werken ook positieve effecten hebben. Hierbij moet bijvoorbeeld gedacht worden aan het antireuma/LE middel Plaquenil.

 

In de praktijk is ook gebleken dat het oprekken van de urineblaas, onder algehele narcose of ruggemergverdoving, ook een tijdelijk gunstig effect heeft. Ook wordt er wel geëxperimenteerd met biofeedback technieken om de pijnklachten dragelijk te maken en soms is het zinvol om een antidepressivum toe te passen.

Als in een later stadium een fibrotische schrompelblaas is ontstaan rest er niets anders dan een blaasvervangende operatie te doen, met een urostoma. Dit is een technisch zeer ingewikkelde operatie, vooral als er een continent stoma wordt aangelegd, hetgeen maar enkele urologen in Nederland kunnen.

 

Tot slot

Het is van belang te weten dat er enkele urologen in Nederland zijn die speciaal in inter­stitiële cystitis geïnteresseerd zijn en dat er ook maar enkele specialisten op het gebied van de auto-immuunziekten in Nederland zijn die nauw samenwerken met een uroloog bij interstitiële cystitis. Door het in contact komen van de patiënten kunnen de ervaringen worden uitgewisseld en kan het duidelijk worden om welke aantallen het in Nederland gaat. Het vermoeden bestaat, dat, het gezien de cijfers van de omliggende landen om zeker 15.000 patiënten gaat. Door betere samenwerking van de huisarts en de specialisten zoals internist, immunoloog en uroloog, kan een doelmaterige behandeling en begeleiding van deze patiënten opgezet worden. Ook kan hierdoor meer kennis over betere behandelingsmethoden verworven worden.

 

Problemen van het bewegingsapparaat bij Lupus

 

Mw. dr.M.L.Westedt, reumatoloog, Bronovo ziekenhuis, Den Haag

 

 

Inleiding

Artritis komt bij SLE-patiënten vaak als eerste symptoom naar voren. Als mensen voor het eerst met artritis bij een arts komen, wordt er niet zo snel aan Lupus gedacht. Toch moet men, vooral bij jongere mensen die geen reumafactor hebben maar wel artritis, bedacht zijn op Lupus. Bij 90% van de SLE-patiënten worden artritis en gewrichtspijnen gevonden. Lupus aan het bewegingsapparaat is dus een heel belangrijk symptoom, waar echter relatief weinig aandacht aan wordt besteed.

In de ARA-criteria voor classificatie van SLE voor wetenschappelijk onderzoek wordt artritis, waarbij geen beschadiging van kraakbeen of bot voorkomt, gemeld als één van de criteria. Dit criterium wordt meegerekend als er twee of meer perifere gewrichten betrokken zijn.

 

Gewrichten

Symptomen van gewrichtsontsteking zijn over het algemeen: pijn, stijfheid, zwelling, crepiteren bij bewegen, verandering van oorspronkelijke vorm, functieverlies en het gevoel ziek te zijn.

Pijn betekent niet altijd dat er een ontsteking aan het gewricht aanwezig is. Dan moeten er nog andere symptomen, zoals hierboven gemeld, aanwezig zijn.

Bij Lupus doen vaak mee: de kleine handgewrichten, de voetgewrichten en/of de knieën, meest symmetrisch. Dat geeft dezelfde symptomen als reumatoïde artritis. Bij reumatoïde artritis echter woekert de ontsteking en gaat het gewricht en/of kraakbeen kapot. Gelukkig wordt dit zelden bij Lupus gezien. Als een röntgenfoto afwijkingen laat zien aan de botten en kraakbeen dan moet getwijfeld worden aan de diagnose SLE.

 

Pezen en spieren

Pees- en spierontstekingen komen vaak bij Lupus voor en dat kan een groot probleem zijn. Kenmerkend zijn de diffuse zwellingen waarbij, of het deel van de pols tot de hoogte van het begin van de duim, of de hele handrug gezwollen en ontstoken is. De pezen zijn dan nauwelijks, of niet meer, zichtbaar. De spieren zijn pijnlijk bij bewegen en/of palpatie.

Ten gevolge van pees- en spierontstekingen zijn bij SLE-patiënten vaak hele losse gewrichten te zien. De zogenaamde zwanehalsdeformatie is bij Lupus een bekend verschijnsel. Hierbij glijden de pezen van het gewricht af. Bij reumapatiënten ontstaat dat doordat de pezen en het gewricht kapot gaan; bij SLE blijft het gewricht intact. Door het dragen van, door een orthopedisch instrumentenmaker gemaakte, ringetjes kunnen de pezen weer op de plaats worden gebracht. Helpt dat niet voldoende, dan is de klacht alleen door middel van een operatie weer te herstellen. De handchirurg zal de pees wat korter maken, zodat de gewrichten een normale stand krijgen en de functie van de hand optimaal blijft. Oefeningen om de pezen en spieren sterk te maken zijn kunnen belangrijk zijn om het niet zover te laten komen.

 

Een ander, ernstig, symptoom bij Lupus zijn de peesrupturen. Deze ontstaan meestal ten gevolge van langdurig Prednison gebruik. Door de ontsteking worden de pezen dunner en bestaat sneller de kans dat ze breken. De eerste klachten zijn: het niet meer functioneren van het gewricht en acute pijn. Bij een aantal rupturen is het belangrijk dat er direct iets aan gedaan wordt; bijvoorbeeld aan de pees van de strekspier van de hand. Als hier langer dan twee weken mee gewacht wordt is het moeilijker de oorspronkelijke pees terug te vinden. Ook bij een ruptuur van de pees van de knieschijf, waarbij de knieschijf opzij ligt, is het zaak snel in te grijpen. Bij een aantal andere rupturen hoeft niets gedaan te worden. Bijvoorbeeld bij een biceps-peesruptuur is acute pijn in de schouder aanwezig, maar daaraan hoeft meestal niets gedaan te worden; als de acute pijn over is dan kan de schouder meestal weer, bijna normaal, gebruikt worden.

De peesontsteking is één van de vroegste uitingsvormen van SLE. De ruptuur is één van de late uitingsvormen als gevolg van medicamenten.

 

Noduli

Kenmerkend bij Lupus is een gezwollen en ontstoken hand met noduli. Dit wordt minder vaak gezien bij andere gewrichtsziekten. Er kunnen bij Lupus perifeer noduli optreden; perifere artritis. Dat is een ander soort nodus dan bij reuma. Als een patiënt geen reumafactor heeft, maar wel noduli dan moet er tot een andere diagnose gekomen worden dan reumatoïde artritis.

 

Aseptische en septische botnecrose

SLE-patiënten met een hoge dosis Prednison hebben meer kans op aseptische botnecrose (meestal aan de heup) dan andere patiënten. Het heupbot wordt door één bloedvat gevoed en dat kan plotseling dicht gaan zitten. Doordat de bloedtoevoer naar het heupbot stagneert sterft het botweefsel af. De eerste klacht is vaak pijn in de lies en het door de heupen zakken bij het lopen. Ook wanneer de patiënten plotseling pijn krijgen in hun knie kan er op die plaats sprake zijn van aseptische botnecrose.

Op een röntgenfoto is de necrose niet altijd in het beginstadium te zien. Botscans of MRI’s zijn goede middelen bij het stellen van de diagnose.

Het is belangrijk om de interval tussen de pijnklachten en het kapot gaan van het gewricht zo lang mogelijk te laten duren, bijvoorbeeld door de spiergroepen om het gewricht heen, door oefeningen, te versterken. Orthopeden kunnen het bot ontlasten door middel van het verwijderen van een pijpje bot waardoor er meer zuurstof bij kan komen. Hierdoor kan de uitbreiding van de botnecrose uitgesteld worden. Als de necrose zich toch verder uitbreidt is het mogelijk een kunstgewricht te plaatsen.

Als er symptomen zijn van hoge koorts, een hoge bezinking en leukocytose, met uiterlijke kenmerken van een infectie, dan moet gedacht worden aan een septische artritis. Doordat patiënten met Lupus vaak medicijnen krijgen die het immuunsysteem onderdrukken, bestaat er meer gevoeligheid voor infecties. Met name ook in gewrichten die al aangetast zijn; de septische artritis.

 

Osteoporose

Een vervelende bijwerking van Prednison is dat het, bij langdurig gebruik in hoge doseringen, osteoporose kan veroorzaken. Bijvoorbeeld in de wervelkolom waarbij de wervellichamen in elkaar zakken. Zo kunnen fracturen ontstaan.

Het is belangrijk voor de botaanmaak om goed in beweging te blijven, zodat de spieren en botten sterk blijven. Belangrijk is voeding met extra kalk en vitamine D. Vitamine D is extra belangrijk, omdat SLE-patiënten over het algemeen deze vitamine niet uit de zon kunnen halen. Dit omdat de zon allerlei immuunprocessen in de huid en in de organen in gang kan zetten

 

Tot slot

Therapie voor artritis en ontstekingen aan het bewegingsapparaat bestaat uit: Pijnbestrijding, bijvoorbeeld paracetamol of NSAID’s, oefeningen en gedoseerde rust.

 

Neuropsychiatrische beelden bij systeemziekten

 

mw. dr. H. Bootsma, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Groningen

 

Inleiding

Gesystematiseerde autoimmuunziekten kenmerken zich door het feit dat de ziekte zich manifesteert op zeer diverse wijzen, binnen de verschillende orgaansystemen. Uitingen binnen het centraal zenuwstelsel komen regelmatig voor, leidende tot neurologische en psychiatrische ziektebeelden. Het diagnostiseren van cerebrale manifestaties van een systeemziekte is vaak problematisch, zeker wanneer het om de eerste manifestatie van de ziekte gaat. Om het beloop van de ziekte op cerebraal niveau goed te kunnen vastleggen, ontbreken geschikte parameters. Daarom is het vaststellen van een behandelingsplan bij deze groep patiënten geen sinecure. Gelukkig zijn er wel ontwikkelingen op het gebied van de diagnostische technieken. Hiertoe hebben onder andere bijgedragen, studies naar auto-antistoffen en studies naar de waarde en ontwikkeling van beeldvormende technieken. Om dit te illustreren zal een overzicht worden gegeven van de nu beschikbare en in ontwikkeling zijnde technieken om, bij de ziekte gesystematiseerde lupus erythematosus (SLE), de cerebrale betrokkenheid te kunnen aantonen.

 

Kliniek

Neuropsychiatrische betrokkenheid bij Lupus (NP-SLE) wordt bij ± 50% van de patiënten geconstateerd. De hoofdsymptomen kunnen worden onderscheiden in diffuse (bijvoorbeeld gegeneraliseerde insulten, psychose, hoofdpijn, meningitis) en focale (bijvoorbeeld CVA, perifere neuropathie) symptomen. Voorts kan bij een deel van de patiënten (66%) na het verrichten van psychologische testen geconstateerd worden dat er cognitieve-, mentale- en persoonlijkheidsstoornissen aanwezig zijn.

 

Diagnostiek

Beeldvormende technieken

Belangrijke beeldvormende technieken voor NP-SLE zijn:

*Computer tomografie (CT-scan)

In het algemeen worden twee type bevindingen aangetoond. Bij 10-25% van de patiënten met NP-SLE worden infarcten en hemorragieën aangetoond. Een tweede bevinding is de cerebrale atrofie, waarvan het niet is vast te stellen of dit het gevolg is van steroïd gebruik of een uiting is van de cerebrale betrokkenheid van SLE.

*Magnetic Resonance Imaging (MRI-scan)

Kenmerkende pathologische bevindingen zijn gebieden met een verhoogde intensit­eit, die deels reversibel zijn, als uiting van oedeem of ischaemie, en deels ir­reversibel zijn als uiting van infarcten en hemorragieën. Met name de focale pathologie als manifestatie van NP-SLE is goed te detecteren door middel van deze techniek.

 

Bij onderzoeken waarbij MRI en CT-scan werden vergeleken bleek de MRI een gevoeliger techniek voor het detecteren van NP-SLE.

 

*   Positron Emissie Tomografie (PET-scan)

Met behulp van deze techniek is het mogelijk om stofwisselings- en doorbloedings-stoornissen te detecteren. Het is een beeldvormende techniek waarbij functionele stoornissen worden vastgelegd. Bij NP-SLE kunnen gebieden met een hypometabolisme worden aangetoond. Doorbloedingsstoornissen uiten zich in een verminderde doorbloeding en een abnormale regionale distributie. Door middel van PET lijken zowel focale als diffuse stoornissen ten gevolge van NP-SLE aantoon­baar. Voor het stellen van de diagnose NP-SLE lijkt deze techniek een grote aan­winst. Nader onderzoek zal de precieze waarde van deze techniek moeten aantonen.

 

Bepaling autoantistoffen

Beschikbare autoantistofbepalingen waarvan een relatie met NP-SLE beschreven is, zijn de volgende:

*Antineuronale antistoffen

Meerdere studies melden de aanwezigheid van antistoffen tegen neuronale cellijnen in het serum en de liquor van patiënten met NP-SLE. Eén longitudinale studie toonde fluctuaties in de antineuronale antistof-titer aan, die correleren met de ziekteactiviteit in het algemeen en met de veranderingen in het neuropsychiatrisch functioneren. Andere studies melden slechts bij een minderheid van de patiënten met cerebrale verschijnselen antineurale antistoffen te kunnen detecteren, zonder een duidelijke relatie met de symptomen. De betekenis van deze antistoffen is onduidelijk, daar de studieresultaten elkaar tegenspreken.

*Antistoffen tegen nucleolus- en cytoplasma-antigenen

Anti-dsDNA antistoffen, met name laag avide, worden frequent gedetecteerd bij patiënten met NP-SLE. Antistoffen tegen neurofilament eiwitten, die het cytoskelet van de neuronale cellen vormen, zijn aangetoond bij patiënten met diffuse symptomen ten gevolge van NP-SLE. Voorts zijn antistoffen tegen het ribosomale proteïne P (anti-P-antistoffen) aan-getoond bij patiënten met psychose. Echter ook van deze cytoplasmatische antistoffen is de betekenis onduidelijk.

*   Anti-phospholipide antistoffen (APA)

Het lupus anticoagulans (LAC) en de anticardiolipine (ACA) zijn twee verschillende vertegenwoordigers van de antiphospholipide antistoffen. De belangrijkste klinische associatie van APA en SLE is de trias: thrombo-embolische complicaties, spontane abortus en thrombocytopenie. Meerdere studies hebben een consistente relatie tussen ACA en met name focale NP-SLE aangetoond.

 

Pathogenese

De pathogenese van NP-SLE is nog grotendeels onbekend. Zowel aan vasculaire als een immuungemedieerde mechanismen wordt een belangrijke rol toegekend. De aangetoonde doorbloedingsstoornissen en de microinfarcten, gedetecteerd door middel van de MRI, ondersteunen het vasculaire mechanisme van NP-SLE. Of er sprake is van een immuun­complex gemedieerd mechanisme is nog onduidelijk. De rol van de neuronale en de cytoplasmatische antistoffen (tegen neurofilamenten en ribosomal proteïnen) in de pathofysiologie van NP-SLE is niet bewezen.

 

Histologisch onderzoek

Post mortem onderzoek, verricht bij patiënten met NP-SLE toont onder meer een vas­culo-pathie, zich uitend als proliferatieve veranderingen van de intima, vasculaire hyalinisatie en perivasculaire lymfocytose. Voorts wordt aangetroffen: small vessel vas­culitis, (micro)infarcten, grote en kleine hemorragieën.

 

Conclusie

Geconcludeerd kan worden dat serologische bepalingstechnieken in het algemeen niet bijdragend zijn voor de diagnose NP-SLE. Wel is de aanwezigheid van het ACA of LAC een risicofactor voor de ontwikkeling van een NP-SLE. Ter detectie van vermoede anatomische veranderingen is de MRI de meeste gevoelige methode gebleken. De waarde van de PET zal bewezen moeten worden.

 

Lupus Lymfadenitis

 

samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.

m.m.v. prof.dr.W.A.van Vloten, dermatoloog Academisch Ziekenhuis Utrecht

 

 

Lymfklierzwellingen komen vrij veel voor als klinische manifestatie van SLE. Het kan gegeneraliseerd of lokaal voorkomen. Het laatste betreft dan vooral het hals/nek- en okselgebied.

 

Onderzoek

Al in 1964 stelde dr. Dubois aandoeningen aan de lymfklieren vast bij 59% van 520 patiënten, 42% met lymfklierzwellingen in het okselgebied en 24% met lymfklierzwellingen in het hals/nekgebied. Bij 2% van patiënten met lymfklierzwellingen in het hals/nekgebied, bleek dat een eerste manifestatie van SLE te zijn. De lymfklierknopen varieerden van 3 tot 4 cm in doorsnee. De zwellingen waren vaak zo uitgesproken dat een kwaadaardig vergrote lymfeklier werd vermoed.

Zes grote studies, die in de literatuur worden vermeld, noemden bij in totaal 698 SLE

patiënten, lymfklierzwellingen in percentages van 30-78%, met een gemiddelde van 50%.

In een onderzoek werden bij 8 SLE patiënten lymfscans gemaakt van de benen. Daarbij werden lymfkliervergrotingen gevonden die op een eerste stadium leken van een kwaadaardige lymfklierzwelling. Door behandeling met prednison en een verbetering van SLE, verminderden de afwijkingen.

 

Reactief proces

Bij deze lymfklierzwellingen gaat het niet om kwaadaardige afwijkingen van de lymfklier, maar om een reactief proces. Dit betekent dat deze als reactie op een ontsteking tijdelijk opzwellen en dat, wanneer de aandoening behandeld wordt, de zwelling van de lymfklier weer afneemt. Aanwijzingen voor maligne afwijkingen in de lymfklier zijn bij Lupus niet meer dan in de normale populatie.

 

Karakteristieke afwijkingen

Karakteristieke afwijkingen die in de lymfklierzwellingen bij Lupus gevonden worden zijn onder andere hyperplasie (goedaardige toename van cel- en weefselelementen) en bindweefsel-necrose. Er wordt van Lupus Lymfadenitis gesproken als er in de lymfklieren specifieke samenklonteringen gevonden worden van DNA, immunoglobulinen en polysaccharides.

 

 

Lupus Erythematosus en zwangerschap

 

prof. dr.T.W.J.Huizinga, reumatoloog, LUMC, Leiden

 

Inleiding

Het is lange tijd onbekend geweest wat Lupus voor een ziekte is en daardoor moeilijk te diagnostiseren. Hierdoor geven ‘oudere’ studies naar Lupus en zwangerschap vaak een somber beeld. Ondanks de toenemende bekendheid van de ziekte Lupus en de criteria voor diagnostisering is er op dit moment nog steeds veel onduidelijk over Lupus en zwangerschap.

 

De kennis die hier gepresenteerd wordt, is niet absoluut. Er is geen 100% zekerheid dat dit de waarheid is, maar het is de best mogelijke kennis die ik uit literatuur en van collega’s heb kunnen vinden. In dit artikel zullen 5 verschillende aspecten aan de orde komen.

1.  Lupus en zwangerschap in het algemeen

2.  Een speciale groep Lupus patiënten met nierontstekingen. Wat houdt voor die specifieke groep zwangerschap in

3.  Een groep Lupus patiënten die speciale antistoffen heeft die iets met de bloedstolling doen

4.  Hoe moet met de planning omgegaan worden? Wanneer is de zwangerschap het best te plannen?

5.  Wat betekent het voor het kind

 

Lupus en zwangerschap – algemeen

Vruchtbaarheid

Als grote groepen Lupus patiënten met grote groepen ‘gezonde mensen’ vergeleken worden, dan blijkt de vruchtbaarheid bij Lupus patiënten volkomen normaal te zijn. Van alle echtparen in Nederland is 10 – 15% ongewild kinderloos, dit geldt ook voor Lupus patiënten.

Zwangerschap en opvlammingen

Wat is de kans dat de ziekte bij zwangerschap opvlamt? Dat is ook een moeilijk te beantwoorden vraag. Van tevoren moet dan afgesproken worden wat een opvlamming is.

Als de medisch ‘voorzichtige’ definitie van zo’n opvlamming gehanteerd wordt, bijvoorbeeld het iets verergeren van huiduitslag, of een lichte ontsteking van de longbladen of iets dergelijks, dan is die kans ongeveer 50%. Dat is voor de totale groep Lupus patiënten en daarbij is een opvlamming heel voorzichtig gedefinieerd. Als vervolgens verder gekeken wordt naar welke zwangere Lupus patiënten zo’n opvlamming krijgen, dan zijn het vooral patiënten die een actieve ziekte hebben. Bij die patiënten is de kans op problemen het grootst.

Tot slot komt bij zwangere SLE-patiënten iets vaker een hoge bloeddruk voor.

 

Zwangerschap en nierontstekingen

Er is een groep van Lupus patiënten die nierontstekingen heeft. Van die nierontstekingen zijn 5 verschillende typen. Als een actieve nierontsteking aanwezig is, dan is dat een extra risico-factor. Dat wil zeggen dat er een grotere kans bestaat dat de Lupus opvlamt gedurende de zwangerschap.

*Nieronderzoek tijdens zwangerschap

Normaal gesproken wordt de nierfunctie door de dokter gecontroleerd. Is er een nierontsteking aanwezig, dan worden allerlei dingen nagekeken: bloed- en urineonderzoek, bloeddrukmeting en af en toe moet er een biopt genomen worden. Een biopt is een ingreep die tijdens de zwangerschap niet zo prettig is om te doen, omdat de baby de nieren wat omhoog drukt. Het is dus lastig om dan een biopt te nemen.

 

*Nierontsteking en zwanger worden?

Bij bepaalde vormen van nierontsteking, worden zware medicijnen gegeven die in de zwangerschap liever niet gegeven worden. Als iemand een actieve nierontsteking heeft, adviseren wij om de zwangerschap nog even uit te stellen, totdat die nierontsteking rustig is. Er is hierover geen keiharde literatuur, dus er zijn niet grote groepen zwangeren met nierontstekingen vervolgd en gekeken hoe de zwangerschap afliep.

 

Auto-antistoffen, stolling en zwangerschap

Er is een groep van Lupus patiënten die een speciaal soort antistoffen hebben, de antifosfolipide antistoffen. Die antistoffen, kunnen zich uiten doordat er een bloedstolsel gemaakt wordt wat kan leiden tot bijvoorbeeld een longembolie of een trombosebeen. Van die groep is weer een klein groepje, waarbij die antistoffen iets doen met de bloedstolling in de placenta. Helaas weten we niet welke specifieke antistof dit is. Het grote probleem is dan afsluitingen van de bloedvaten van de placenta waardoor een stukje van het placentaweefsel afsterft. De vrucht krijgt dan minder toevoer van het bloed.

Bij elke Lupus patiënte die zwanger is wordt nagekeken of die antistoffen aanwezig zijn. Dan kan nog niet voorspeld worden wat er gaat gebeuren. Men moet altijd erg goed opletten of placenta-infarcten optreden. In deze groep moet de groei van het kind heel nauwkeurig in de gaten gehouden worden.

 

Planning van de zwangerschap

Hoe gaat het met de planning? Zoals vermeld is er bij Lupus patiënten een normale vruchtbaarheid, dus anti-conceptie is bij planning nodig. Lupus patiënten kunnen net zo goed zwanger worden als een ander. De beste tijd om zwanger te worden is over het algemeen als de ziekte een half jaar rustig is. Dan is de kans op een opvlamming buitengewoon klein, namelijk in de orde van grootte van tussen de 5 en 10%.

 

Het kind

Wat voor het kind essentieel is tijdens de zwangerschap is, dat de ziekte rustig is. Vervolgens is het zo dat de Lupus vaak wat actiever kan worden als er hormonale veranderingen zijn. De reden daarvoor is onbekend. Toch wordt over het algemeen wat frequenter laboratoriumcontrole gedaan waarbij met name de nierfunctie goed in de gaten gehouden wordt.

Heel veel Lupus patiënten hebben bloedarmoede, omdat de rode bloedcellen afgebroken worden. Bij zwangerschap heeft het kind wat groeit extra ijzer nodig. Daarbij wordt de aanmaak van rode bloedcellen extra gestimuleerd wat nodig is voor de aanmaak van het bloed. Het is daarom belangrijk om bij Lupus patiënten die zwanger zijn te controleren of er geen bloedarmoede is.

 

Placenta-infarct

Het grote probleem van een placenta-infarct is dat het kind niet genoeg voeding krijgt, waar-door het te klein wordt. In dit geval moet de moeder worden opgenomen in het ziekenhuis en wordt maximale (bed)rust voorgeschreven. Het is daarom essentieel om frequent te controleren hoe het met de groei van het kindje gaat, dus artsen moeten dan ook de exacte duur van de zwangerschap weten.

 

Behandeling

Medicatie

De behandeling van zwangere Lupus patiënten is over het algemeen iets agressiever. Er zal van alles gedaan worden om een opvlamming op tijd de kop in te drukken. Over het algemeen wordt ernaar gestreefd patiënten zo min mogelijk Prednison voor te schrijven, of zo snel van Prednison af te komen.

 

Controle

Op de eerste plaats is de behandeling van een zwangere Lupus patiënte teamwork. Er is regelmatig overleg tussen de gynaecoloog en reumatoloog. De gynaecoloog volgt de groei van het kind. Ook de bloeddruk moet regelmatig gemeten worden. Het komt veel voor dat deze verhoogd is. Zwangeren worden vaak door de huisarts of de vroedvrouw geadviseerd om rustig aan te doen, zout te beperken et cetera. Lupus patiënten worden echter met een dergelijk advies tekort gedaan, want bij Lupus patiënten kan een hoge bloeddruk ook voorkomen door een nierontsteking. Dus elke keer als er een hoge bloeddruk is moet dat uitgezocht worden. Dat houdt in dat er urine gecontroleerd moet worden om te kijken of er geen ontstekingscellen in zitten. Tot slot is het bekend dat Lupus patiënten een iets grotere kans is op een vroeg geboren baby hebben.

 

Invloed van zwangerschap op Lupus

In de Verenigde Staten is daar uitgebreid onderzoek naar gedaan. Als patiënten goed en op tijd behandeld worden, heeft de zwangerschap geen enkele invloed op de prognose. Het is wel zo dat er bij SLE patiënten soms uitermate vervelende klachten voorkomen. Soms hebben die vervelende klachten een duidelijke oorzaak.

Er is een groep Lupus patiënten die voortdurend miskramen krijgt. Als die miskramen veroorzaakt worden door de antistoffen die in de bloedstolling ingrijpen (anti-fosfolipide antistoffen) dan kunnen wij daaraan wat doen. Dat is echter een superspecialistische behandeling en deze moet in onderzoeksverband gebeuren, dus in een Academisch Ziekenhuis. Er komen bij een groep van Lupus patiënten doodgeboren kinderen voor door bepaalde antistoffen, SSA-antistoffen. Deze antistoffen hebben invloed op het hart van de kinderen. Daar is ook wat aan te doen, maar slechts in 1 op de 20 patiënten met deze antistoffen is er een probleem bij het kindje. Derhalve zullen wij pas starten met een behandeling als de antistoffen aanwezig zijn en iemand een doodgeboren kind gehad heeft.

 

Medicijnen en zwangerschap

Het is belangrijk te controleren of medicijnen, die reeds gebruikt worden, ook in de zwangerschap gebruikt kunnen worden. Patiënten hebben daar zelf ook een verantwoordelijkheid in.

Het gebruik van aspirine, het sinasprilletje, staat ter discussie. Collega’s van de gynaecologie stellen zich op het standpunt dat elke zwangere met Lupus aspirine gegeven moet worden. Het is wel zo dat in een aantal klinieken, elke patiënt die zwanger is aspirine gedurende de zwangerschap krijgt. Het schijnt dat daardoor minder zwangerschapsvergiftigingen ontstaan. Het is nog niet duidelijk wat het beste is.

Antimalariamiddelen, Plaquenil en Nivaquine lijken in de zwangerschap geen probleem te zijn.

Imuran en Endoxan zijn geneesmiddelen die een aantal mensen zullen gebruiken. In een transplantatiecentrum wordt rustig aan zwangeren Imuran gegeven. Een paar jaar geleden werd tijdens de opleiding meegedeeld dat Imuran niet aan zwangeren gegeven mocht worden. Tegenwoordig denkt men dat het wel kan. Endoxan mag absoluut niet tijdens de zwangerschap gegeven worden. Dit geldt ook voor een aantal hoge bloeddruk medicijnen, zoals bijvoorbeeld Renitec.

 

Congenitaal hartblok

Anti-SSA antistoffen kunnen een hartblok geven. Het grote probleem is, dat anti-SSA-antistoffen maar in 5% van de gevallen bij de kinderen zo’n hartblok geven. Wat een nog groter probleem is, is dat recent drie tweeling zwangerschappen zijn gemeld, waarbij de moeder anti-SSA-antistoffen had. Maar één van de kinderen van die tweeling kreeg een hartblok. Het andere kind die in dezelfde baarmoeder zat, waarbij dezelfde antistoffen aanwezig waren, die kreeg dat hartblok niet. Dat geeft aan dat wij niet precies begrijpen en ook niet kunnen voorspellen of die antistoffen aanleiding geven tot een hartblok. Is het zo dat een vrouw een keer een kind heeft gehad dat dood geboren is ten gevolge van een hartblok en die vrouw heeft anti-SSA antistoffen dan worden er, vanaf de zestiende week van de zwangerschap, de harttonen zeer frequent gecontroleerd. De gynaecoloog kan met een zogenaamd CTG-apparaat zien of er met het hart van het kindje mis is. Is er iets mis dan wordt geprobeerd het kindje zo snel mogelijk ter wereld te brengen, zodra dat mogelijk is. Is het zo dat er een aantal keren problemen zijn geweest dan proberen wij de antistofproductie te verminderen door middel van de Prednison en geven wij gedurende de hele zwangerschap 30 mg Prednison.

 

Placenta-infarctering

Als de placenta-infarcten zijn ontstaan door anti-fosfolipide antistoffen, geven wij in het algemeen antistolling. De antistolling die wij toedienen bestaat uit heparine, de eerste 3 maanden van de zwangerschap dan marcoumar en aan het einde van de zwangerschap weer heparine. Daarbij wordt aspirine gegeven.

Als er geen anti-fosfolipide antistoffen zijn en er is toch placenta-infarcering, dan komt je als dokter bij een moeilijker probleem en dan zullen wij in het algemeen in een team overleggen over wat te doen.

 

Drug Induced Lupus Erythematosus (DILE)

 

samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.

m.m.v. prof.dr. L. Kater,  Utrecht

 

 

Inleiding

Een aantal medicijnen kunnen een ziektebeeld veroorzaken welke lijkt op Lupus Erythematosus. Medicijnen die hier een rol spelen worden hieronder in een tabel genoemd. Tevens hebben vele Lupus patiënten een voorgeschiedenis, waarin vaak bijverschijnselen bij gebruik van verscheidene medicijnen voorkomen, zoals huiduitslag of andere neveneffecten. Over het algemeen kan men stellen dat de klinische verschijnselen van DILE (de door medicijnen veroorzaakte LE) spontaan verdwijnen, als de medicatie wordt gestopt.

 

Geschiedenis

In 1953 werd voor het eerst een relatie gelegd tussen het gebruik van hydralazine (een medicijn tegen hoge bloeddruk) en Lupus Erythematosus. Lupus Erythematosus door procainamide (een medicijn tegen onregelmatige hartwerking), werd voor het eerst be­schreven in 1962. Sinds 1970 zijn er nog een aantal medicijnen beschreven waarbij een verband gevonden is met DILE.

 

Criteria

Alhoewel er nog geen specifieke diagnostische criteria zijn voor DILE, moeten er drie dingen bepaald worden voor de diagnose gesteld kan worden.

1.  Er mogen geen aanwijzingen voor SLE zijn vóór met medicatie werd begonnen.

2.  Een positieve ANA moet vastgesteld worden, plus tenminste één van de criteria voor SLE.

3.  Er moet een snelle verbetering van de klinische symptomen zijn en een afnemen van ANA-positiviteit en andere serologische afwijkingen, als de medicatie wordt gestopt.

 

In de Verenigde Staten heeft ongeveer 10% van de 500.000 LE-patiënten DILE.

Het is belangrijk op te merken dat, ondanks het hoge percentage van positieve ANA, slechts een relatief gering aantal patiënten ook werkelijk klinische symptomen van Lupus Erythematosus krijgt. Bijvoorbeeld kan tot 80% een ANA positiviteit voorkomen bij gebruik van procainamide. Slechts een derde van die 80% vertoont ook daadwerkelijk klinische symptomen van LE.

 

Medicijnen die DILE kunnen veroorzaken, kunnen in 4 groepen worden verdeeld

Medicijnen waarbij Lupus als complicatie frequent optreedt

*   Bij hoge bloeddruk

– hydralazine (Apresolol), meer dan 200 tot 300 mg per dag

– methyldopa (Aldomet Sembrina), koorts, bij ongeveer 20% positieve Coombs-test.

*   Bij onregelmatige werking van het hart

– procainamide (Pronestyl), bij 20-30% kunnen klinische verschijnselen van lupus optreden

– kinidine, koorts, huidreacties

*   Medicijnen tegen o.a. tuberculose

– Isoniazide (korte toepassing), koorts, huidreacties, reumatische symptomen

*   Bij neurologische en pyschiatrische stoornissen

– chloorpromazine (Largactil), zonlichtovergevoeligheid

*   Bij niergruis

– orthosifon-preparaten: korte toepassing

 

Medicijnen waarbij een mogelijk verband met DILE is

*   Anti – epileptica

– mephenytoïne, trimethadion, primadon, car­bamazepinum, ethosuximide (o.a. Ethymal),          phenobarbitalum (soms ernstige huidafwijkingen)

*Medicijnen voor de schildklier

– methylthiouracil, propylthioracil, methimazol

*   Beta-blockers

– acebutol (Viskeen), alprenolol (Aptine), atenolol (Tenormin), oxeprenolol (Trasicor),

propanolol (Trasicor), Sotalol (Sotacor)

*Overigen

– penicillamine: bij actieve reumatoïde artritis (Lupus verschijnselen)

– sulfasalazine: bij ontsteking dikke darm (koorts, allergische reacties)

– lithium: behandeling van o.a. manische depressieve psychose.

 

Medicijnen waarbij DILE incidenteel wordt vermeld

*   Antibiotica

– penicillines, griseofulvine, tetracyclinen

*Bij hoge bloeddruk

– reserpine

 

Medicijnen die in de literatuur in verband worden gebracht met DILE

–    Guanoxan: bij hoge bloeddruk

–    Sulfonamide: antibioticum (Envacar)

–    Practolol: o.a. bij onregelmatige werking van het hart

–    Phenylbutazonum: bij reuma (Butazolidine)

–    Methysergid: bij migraine

–    Nitrofurantoïne: o.a. antibacterieel (Furadanbine)

–    Hydrochloorthiazide: o.a. bevordering uitscheiding nieren (o.a. Esidres, Dichlotride)

–    Triamtereen: o.a. bij hoge bloeddruk, nier- en hartoedeem (Dytac)

Van deze groep medicijnen wordt niet vermeld of DILE daarbij veelvuldig voorkomt.

 

Orale anticonceptiva

Er zijn resultaten van onderzoeken die erop wijzen dat bij SLE het gebruik van orale anti-conceptiemiddelen, met hoog oestrogeen-gehalte, schadelijk kan zijn. Bij sommige patiënten schijnen de verschijnselen zich voor het eerst ontwikkeld te hebben, toen met de pil werd begonnen. Dit blijkt gelukkig geen algemeen probleem te zijn. Patiënten met migraine of thrombophlebitis worden het gebruik van orale anti-conceptiemiddelen ontraden. Bij de meeste SLE-patiënten heeft het gebruik van een modern anti-conceptie­middel (met een laag oestrogeen-gehalte) geen problemen opgeleverd.

 

Verschijnselen

Verschijnselen van DILE zijn: koorts, spierpijn, pijn in de gewrichten, borstvlie­sontsteking (pleuritis) en ontsteking van het hartzakje (pericarditis). Het is onwaarschijnlijk dat de klassieke huiduitslag op het gezicht, haaruitval, discoïde huidafwijkingen, of zweertjes in de mond, voorkomen.

Erge bloedarmoede, verminderde witte bloedlichaampjes of trombocyten, zijn ongebruikelijk. Afwijkingen aan de nieren en centraal zenuwstelsel komen praktisch niet voor. Laboratorium uitslagen, passende bij Lupus Erythematosus zijn onder andere: positieve LE-cellen, positieve ANA en bij 30% een positieve reumafactor.

Positieve Coombstest komt overwegend voor bij gebruik van procainamide; daarentegen nauwelijks bij hydralazine. Af en toe komt het circulerende anticoagulans (LAC) voor.

In het algemeen verdwijnen de klinische verschijnselen na enige dagen of weken, als met de medicijnen wordt gestopt. De ANA kan echter nog meerdere maanden, soms enkele jaren aantoonbaar blijven.

Er zijn slechts enkele gevallen bekend, waarbij de symptomen niet omkeerbaar bleken. In deze gevallen werd prednison geadviseerd.

 

Tot slot

Medicijnen zijn nodig om bij aandoeningen te helpen. Bovenstaande medicijnen zijn in de Duitse en Engelse literatuur aangegeven als medicijnen die Lupus kunnen veroorzaken. Sommige medicijnen, zoals bijvoorbeeld antibiotica en orthosifon-preparaten (bij niergruis), worden slechts een korte tijd gebruikt. De kans om DILE te krijgen is daarbij dus erg gering.

 

Lupus Erythematosus en allergie

 

prof. Dr. F.C. Breedveld, reumatoloog, LUMC, Leiden

 

 

De allergische reactie

Een allergische reactie op een medicijn is een actieve immuunrespons op een medicijn dat ingenomen wordt. Soms gebeurt het dat zo’n reactie van het immuunsysteem optreedt in bijzondere situaties. Bijvoorbeeld, iemand krijgt een medicijn voorgeschreven en daar maakt het immuun­systeem antistoffen tegen. Dat gebeurt heel vaak, maar een deel van de patiënten bij wie dat gebeurt krijgt daar, als gevolg van die immuunrespons, bijwerkingen van.

 

De bijwerkingen kunnen zijn: vlekken op de huid, zwellingen die in het gezicht en in het keelgebied ontstaan. Van allergische reacties op voedingsmiddelen raken de darmen van slag. In de luchtwegen leidt het tot benauwdheid (kramp van de spieren in de luchtwegen, bijvoorbeeld een astmatische aanval) en vaak raken de ogen geïrriteerd. Dat kunnen allemaal uitingen zijn van een allergische reactie. Dit zijn de meest bekende, maar er zijn er veel meer.

 

Er is geen orgaan in het lichaam dat niet op de een of andere manier betrokken kan raken bij een allergische reactie.

 

Allergische reacties en Lupus

Lupus is een autoimmuunziekte bij uitstek. Het is een ziekte behorend bij de reumatische ziekten, waarbij het lichaam zich richt tegen allerlei lichaamseigen componenten.

 

RA (Reumatische Artritis) is een meer frequent voorkomende ziekte. Het is een auto-

im­muunziekte waarbij het immuunsysteem zich richt tegen de gewrichten. Dit is een chronische, heftige gewrichtsontsteking, wat leidt tot gewrichtsdestructie. Mensen die dat hebben kunnen ziekteverschijnselen in meerdere organen hebben, maar dat staat bepaald niet op de voorgrond. Bij SLE is dat omgekeerd. Bij SLE komen ook wel gewrichts-aandoeningen voor maar die staan niet op de voorgrond. Er ontstaan meer afwijkingen in de organen. Er ontstaan auto-immuunreacties tegen veel lichaamseigen componenten. Daarbij gebeurt hetzelfde als bij het mechanisme van de allergie, alleen hoeft de stof niet van buiten te komen zoals bij de allergische reacties, maar het is het lichaam zelf.

 

Omdat antilichamen in het bloed blijven circuleren en in elk orgaan terecht kunnen komen, kan dat ontstekingen in organen of kleine bloedvaatjes veroorzaken met alle gevolgen van dien. SLE is een ingewikkelde ziekte. Het is een proces dat zich in het hele lichaam kan afspelen.

 

De ziekte SLE kan onderverdeeld worden in:

–   een ontremming van het immuunsysteem, en

–   overactiviteit van de vorming van antilichamen tegen alles en nog wat.

 

Tevens kunnen in een situatie van een allergie, ziekteverschijnselen ontstaan als gevolg van een ongewoon hoge immuunreactie als reactie op iets van buitenaf.

Als je SLE hebt en je doet een infectie op, dan is die antilichaam-respons in zo’n situatie al hoog. In zo’n, niet tegen het lichaam zelf gerichte, situatie zie je dat het immuunsysteem van SLE patiënten zeer actief is.

 

Voor een allergische reactie gaan SLE-patiënten meestal naar de arts bij wie ze voor de SLE onder controle zijn. Het is essentieel dat op de voorpagina van de status van SLE patiënten de bijwerkingen van medicijnen genoteerd worden. Het gaat dan in de eerste plaats over antibiotica. Bij antibiotica-reacties ontstaan de bekende huidafwijkingen, jeuk en darmintolerantie. Op de tweede plaats kunnen allergische reakties ontstaan op NSAID’s: aspirine-achtigen bijvoorbeeld Brufen, Indocid, Voltaren.

 

Relatie tussen allergie en Lupus

De relatie tussen allergie en de ziekte zelf heeft twee onderwerpen:

*   Als je een allergische reactie hebt, bijvoorbeeld vlekjes op de huid, benauwdheid of

diarree, hoe verhoudt zich dan de allergische aanval tot de ziekte?

Het is een bekend fenomeen dat zo’n allergische reactie de ziekte kan doen

opvlammen. De allergische reactie is een prikkel in het immuunsysteem en kan

aanleiding geven tot het opvlammen van de ziekte, meestal in de vorm waarmee de

patiënt bekend is.

*De relatie tussen medicijn en het ontstaan van SLE. Er zijn een paar medicijnen waarvan bekend is dat je er Lupus van kunt krijgen.

Dat zijn middelen die door de cardioloog gebruikt worden om hartritme stoornissen

te behandelen en verschillende antibiotica. Het is bekend dat als gevolg van gebruik

van deze middelen een SLE-achtig ziektebeeld op gang kan komen. Als je met de

medicijnen stopt verdwijnen de verschijnselen. Het geeft dus een milder ziektebeeld

dan de SLE.

 

Wat kan een SLE patiënt doen?

*   In de eerste plaats zorgvuldig omgaan met medicijnen. Dat geldt voor iedereen,

maar toch in het bijzonder voor de SLE-patiënt.

*   Wees bewust van de mogelijkheid van allergische reacties. SLE-patiënten, zeker die

Prednison of Imuran gebruiken, hebben meer kans op infecties. Documenteer op

welke antibiotica allergische reacties komen.

*   Reageer je allergisch op medicijnen dat moet je met het middel stoppen;

de reactie kan nog 4 tot 6 dagen na het stoppen doorweken.

 

Wat kan de arts doen?

Er zijn nog een aantal mogelijkheden om zo’n reactie te couperen. Soms moet je iets doen om die allergie te onderdrukken. Daar bestaan middelen voor, met bijvoorbeeld prednison kan een allergische reactie binnen een paar uur onderdrukt worden. Als de zwelling fors is dan worden hoge dosis prednison intraveneus toegediend.

 

Allergische reakties op vaccinaties

Voor vaccinaties geldt hetzelfde: het inspuiten van een stof die lijkt op een micro-or­ganisme, niet in levende vorm. Je hoopt dat het immuunsysteem het herkent en er wat mee doet.

Dan is het getraind en op het moment dat het echte micro-organisme (bijvoorbeeld het griepvirus) er aan komt heb je weerstand.

 

Daarbij geldt dan ook dan het immunologische antwoord van een SLE patiënt zo heftig kan zijn dat men ziek wordt van zo’n vaccinatie. Als een SLE-patiënt de ervaring heeft wekenlang van slag geweest te zijn vanwege een vaccinatie dan kan aangenomen worden dat het mechanisme te heftig is geweest. Dat levert dan meestal lokale klachten op zoals pijn, griepachtig gevoel, koorts en moeheid. Als het zo heftig is dat men er ziek van wordt, dan moet de behandeling gestopt worden. Dit laatste is bij de doorsnee Lupus patiënt niet

Raynaud. Ziekte, syndroom, fenomeen en oorzaken van buitenaf.

 

samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.

m.m.v. dr. P.M. Houtman, reumatoloog, Medisch Centrum Leeuwarden.

 

 

Inleiding

Raynaud is een aandoening waarbij er, door vaatkrampen in de kleinste slagaderen, een verminderde bloeddoorstroming ontstaat. De oorzaak is niet bekend. De symptomen komen voornamelijk voor aan de uitstekende delen van het lichaam zoals de vingers en/of tenen, maar ook aan oren, neus of tong. Raynaud kan ook vitale organen aandoen zoals hersenen, longen, nieren en hart.

 

Huidsymptomen

*Verkleuring huid

Het Raynaud fenomeen is een vaataandoening die gekenmerkt wordt door vaatkrampen, zich uitend in 3 fases van verkleuring.

Over het algemeen treedt het Raynaud fenomeen in beide handen op, maar de hevigheid kan tussen vingers verschillen. Het Raynaud fenomeen kan eenzijdig voorkomen en slechts in één vinger optreden. Bij het Raynaud fenomeen kunnen ook de voeten meedoen. In sommige gevallen kunnen ook op de neus, oren en tong de typische verkleuringen optreden. Door de vaatkramp treedt er een verkleuring van de huid op van de vingers en tenen. De aard van de verkleuring geeft een fase van de vaatkramp aan.

Wit: de kleur wit geeft een vaatkramp aan van één van de slagaders naar vingers of tenen. De vingers en tenen zijn dan tijdelijk zonder bloed

Blauw: de kleur blauw geeft aan dat het bloed langzamer dan normaal stroomt. Het bloed kan dan zelfs stagneren in de adertjes

De witte en blauwe fase gaan soms gepaard met een gevoel van doofheid en/of een kriebelend gevoel (dode vingers), of met zweten.

Rood of paars: de kleuren rood en paars geven aan dat bloedstroom weer herstelt en op gang komt. Als de bloedstroom weer op gang komt kan dat pijnlijk zijn, prikkelend en warm aanvoelen.

De vaatkrampen kunnen minuten tot uren aanhouden, maar zijn zelden ernstig genoeg om groot weefselverlies te veroorzaken. De aanvallen kunnen af en toe voorkomen, zonder schade aan te richten. Bij sommige patiënten komen echter veelvuldige en hevige aan­vallen voor.

*Sclerodactyly

Sclerodermie wordt gekenmerkt door het hard en strak worden van de huid. Bij een langdurige Raynaud, zonder sclerodermie, kan er ook een verstrakking van de huid van de vingers optreden (sclerodactyly). De vingers kunnen dan glad, doorschijnend en strak worden, door verlies aan onderhuids weefsel

*Trombose

In een vroeg stadium zijn de bloedvaten normaal, maar bij een langdurige Raynaud kunnen de vaatwanden verdikken en kan er een trombose ontstaan in de kleine bloedvaten.

*Gangreen

In kleine gebieden kan er door de trombose gangreen (versterf van weefsel) optreden, wat zich kan uiten door kleine zwarte plekjes in de huid.

 

*   Zweertjes

Er kunnen kleine pijnlijke zweertjes aan bijvoorbeeld de vingertoppen ontstaan.

 

Vormen van Raynaud

*Primaire Raynaud c.q. ziekte van Raynaud

Geeft verschijnselen van Raynaud zonder dat er een auto-immuunziekte aan ten grondslag ligt. In feite is er sprake van een goedaardige aandoening (een overmatige krampreactie van de bloedvaten bij lagere temperaturen) die soms wel aanleiding kan geven tot veel klachten.

Bij patiënten met primaire Raynaud hoeven de vaatkrampen niet beperkt te zijn tot de uitstekende delen, maar kunnen ook voorkomen in bijvoorbeeld de longen, de nieren, het hart en de hersenen.

*Verdacht secundaire Raynaud

Bij patiënten kunnen er disfuncties aan organen worden vastgesteld zonder dat deze patiënten voldoen aan criteria voor een specifieke auto-immuunziekte. Deze patiënten kunnen ingedeeld worden in de groep van verdacht secundaire Raynaud, wat aangeeft dat zij mogelijk later een onderliggende ziekte kunnen ontwikkelen.

*Secundaire Raynaud

Geeft verschijnselen van Raynaud terwijl er een andere ziekte aan ten grondslag ligt. Bij secundaire Raynaud komen dezelfde vaatkrampen voor in vitale organen als bij primaire Raynaud. Het kan ook voorkomen dat pas in een later stadium van Raynaud een auto-immuunziekte tot uiting komt.

Voorbeelden van auto-immuunziekten waarbij secundaire Raynaud voorkomt zijn o.a.: Lupus Erythematosus, Mixed Connective Tissue Disease, Sclerodermie en CREST-syndroom (Calcinosis Raynaud Esophageal involvement Sclerodactyly en Telangiectasiën), Sjögren’s syndroom, Poly-/dermato-myositis, Reumatoïde Arthritis, Vasculitis

 

Beroepen als oorzaak van Raynaud

*Vergiftiging door vinyl chloride

Mensen die met polyvinyl chloride werken kunnen, door krampen in de slagaders, zweertjes aan de vingers krijgen.

*Vergiftiging door zware metalen

Door vergiftiging met zware metalen kunnen ook vaatkrampen optreden, o.a. door lood en arseen.

*Door trillingen veroorzaakte Raynaud

Mensen die met trillend gereedschap werken kunnen Raynaud ontwikkelen, speciaal wanneer de trilling grof is en van een lage frequentie. Voorbeelden van werken met trillend gereedschap zijn werken met kettingzagen, pneumatische hamers en boren en het polijsten van vloeren, maar ook pianisten. Zelfs wanneer gestopt wordt met dit soort werk dan kunnen de symptomen van Raynaud blijvend zijn.

 

Door medicijnen veroorzaakte Raynaud

Van een aantal medicijnen is bekend dat zij Raynaud kunnen oproepen. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn.

Beta-blockers (hoge bloeddruk en hartaandoeningen) Voorbeelden: Acebutol (Viskeen), Alprenolol (Aptine), Atenolol (Tenormin), Labetalol (Trandate), Metoprolol (o.a. Lopresor, Metoprololi tartras, Selokeen), Oxprenolol (Trasicor), Propanolol (Trasicor),

Sotalol (Socator)

Migrainemiddelen

Ergotaminen [vaatvernauwing], Methysergide (Deseril), Lisuride (Dopergin),

Antidepressiva

Imipramine (Tofranil)

Remming groei gezwellen / Hodgkin

Bleomycine (Bleomycin)

Hoge bloeddruk / migraine

Clonidine (Catapresan, Dixarit)

o.a. bij Parkinsonisme

Bromocriptine (Parlodel)

 

Voorkomen bij auto-immuun ziekten­

Raynaud is een veel voorkomende aandoening. Het wordt gezien bij 10% van de bevolk­ing en bij 10-20% van verder gezonde jonge vrouwen. Het betreft hier in verreweg de meeste gevallen een primair Raynaud fenomeen, dat op latere leeftijd nauwelijks meer klachten geeft. Slechts ongeveer 5% van de bevolking komt met klachten bij een arts.

Meestal is het een goedaardige aandoening die in de loop der tijd vanzelf verdwijnt. Raynaud kan bij alle leeftijden ontstaan; het komt het meeste voor bij vrouwen. In veel gevallen is het Raynaud fenomeen een eerste uiting van een auto-immuunziekte.

 

Sclerodermie en MCTD (Mixed Connective Tissue Disease)

Raynaud komt het meeste voor bij sclerodermie, het CREST-syndroom en bij MCTD (80-100%). Dr. Kallenberg spreekt zelfs van 95% bij sclerodermie en van 91% bij patiënten met MCTD. Bij maar liefst 70% van de sclerodermie-patiënten was Raynaud het eerste begin van de ziekte.

 

Lupus

In onderzoeken worden verschillende percentages aangegeven bij het voorkomen van Raynaud bij Lupus. In een Nederlands onderzoek van de SLE-werkgroep zijn ruim 450 Lupus patiënten geanalyseerd op voorkomende symptomen, waaronder Raynaud. Daar uit bleek dat bij 34% van deze groep Lupus patiënten Raynaud voorkomt.

Uit een ander onderzoek bleek dat bij 9 tot 16% van de Lupus patiënten Raynaud aanwezig was voordat de Lupus tot uiting kwam.

 

Onderzoeken

Dr. Oliver Fitzgerald en dr. Evelyn Hess onderzochten 58 patiënten met primaire Raynaud in een longitudinale studie (gemiddeld 2,7 jaar; 0,5 tot 5,7 jaar). Bij 11 patiënten werd een auto-immuunziekte geconstateerd: 3 patiënten: systemische sclerose met waarschijnlijk sclerodermie en abnormale slokdarmfunctie; 8 patiënten: hadden 2 of meer symptomen van het CREST-syndroom. De gemiddelde periode van aanvang van de primaire Raynaud en het ontstaan van een auto-immuunziekte was 9 jaar (van 8 maanden tot 22 jaar). Bij de overige 47 patiënten werd geen onderliggende aandoening geconstateerd. Bij 6 van deze groep van 11 patiënten was bij het begin van het onderzoek geconstateerd dat het patroon in de bloedvaatjes van de nagelplooien afwijkend was.

Hetzelfde onderzoek werd eerder ook in het Academisch Ziekenhuis Groningen gedaan met soortgelijke resultaten.

 

Zowel onderzoek aan de nagelplooi als aanwezigheid van verschijnselen van een auto-immuunziekte (bijvoorbeeld telangiectasiën en beperkte long-functie) en laboratoriumafwij­kingen (met name ANA) bij aanvang van deze studies bleken een goede voorspeller te zijn voor de ontwikkeling van auto-immuunziekten bij het Raynaud fenomeen.

 

Auto-antistoffen bij Raynaud

Auto-antistoffen bij Raynaud zijn voornamelijk gericht tegen:

*   RNA-bindende eiwitten: in het kernplasma: hnRNP eiwit A1 en U1RNP

*   In het kernlichaampje in de celkern, de nucleolus: SSB (La)

*Bij de DNA-bindende eiwitten worden voornamelijk anti-centromeren aangetroffen bij het Raynaud fenomeen.

Deze auto-antistoffen zijn niet specifiek voor Raynaud, omdat zij ook worden gevonden bij auto-immuunziekten zonder Raynaud:

– anti-hnRNP: bij RA en SLE

– anti-U1RNP: bij MCTD en SLE

– anti-SSB (La): bij Sjögren en SLE

– centromeren antistoffen: bij het CREST syndroom.

 

Het ontdekken van deze auto-antistoffen bij patiënten met Raynaud kan een belangrijk werktuig zijn voor het identificeren van patiënten die het risico lopen, later een auto-immuunziekte te ontwikkelen.  Tevens kunnen serologische testen hun waarde hebben om te kunnen voorspellen of en in welke mate orgaanafwijkingen aanwezig zijn, omdat de diversiteit en het niveau van de auto-antistoffen synchroon loopt met het aantal aangedane orgaansystemen en de ernst van Raynaud.

In een Italiaanse studie, waarbij 24 patiënten zorgvuldig waren geselecteerd op primaire Raynaud, werden in tegenstelling tot andere studies, geen auto-antistoffen aangetroffen.

 

Raynaud en de organen

Gedurende de laatste 16 jaar is bekend dat vaatkrampen ten gevolge van Raynaud, ook in de organen voorkomen.

 

*De hersenen

Bij primaire Raynaud komt migraine, als uiting van kramp van de hersenvaten, vaker voor dan in de normale bevolking. In een onderzoek in Sjanghai werd het volgende beschreven:

“Om te begrijpen of er een cerebrale Raynaud aanwezig is bij patiënten met Lupus, werden 11 patiënten met Lupus onderzocht met een SPECT-scan. Hun handen werden voor 2 minuten in water van 10 graden Celsius ondergedompeld. Alle 6 patiënten in de Raynaud groep lieten een afwijkend beeld in de hersenen zien in de cerebrale cortex. Het suggereert een ‘focal ischemia’ in dat gebied. Bij rust verdwenen deze gebieden gedeeltelijk of geheel, wat suggereert dat de ischemia omkeerbaar was.

Drie van de 5 patiënten in de con­trolegroep hadden een ‘focal ischemia’ dat aanwezig bleef. Dat kon verklaard worden als een organische beschadiging, dat door lupus zelf werd veroorzaakt. Tijdens dit onderzoek hadden de patiënten geen last van hoofdpijn, noch van andere symptomen. Wij beschouwen dat bij door kou geïnduceerde Raynaud, ‘ischemia’ deel uitmaakt van systemische vaatreacties bij deze patiënten. Wij bestudeerden verder of Raynaud een effect had op het centraal zenuwstelsel bij patiënten met lupus, klinische cerebrale aandoeningen werden geanalyseerd in 104 patiënten met en zonder Raynaud;

12 van de 44 patiënten in de Raynaud groep en 7 van de 60 patiënten in de controlegroep hadden een of meerdere aandoeningen aan het centrale zenuwstelsel.

Resultaat van het onderzoek was dat het voorkomen van aandoeningen aan het centraal zenuwstelsel hoger was bij patiënten met Raynaud, dat mogelijk gerelateerd is aan cerebrale Raynaud”.

*De longen

In een soortgelijk onderzoek als hiervoor beschreven werden patiënten gevraagd koude lucht in te ademen. Aangetoond werd dat dit effect had op de longvaten.

*Slokdarm

Bij Raynaud zijn problemen met de peristaltiek van de slokdarm beschreven.

*Hart

Klachten als pijn op de borst met de mogelijkheid van vernauwing van de kransslagaders zijn beschreven, alsmede krampen van de kransslagaders.

*Nieren

Een Raynaud fenomeen van de niervaten is beschreven bij sclerodermie en Lupus.

*Gewrichten

Gewrichtsklachten zonder gewrichtszwelling, botaantasting en vergroeiing komen vaak voor. Voor het primaire fenomeen van Raynaud is geen percentage van de mate van voorkomen bekend, maar deze zal laag zijn. Voor het secundair fenomeen van Raynaud varieren de percentages van 10% tot 100%. Een gewrichts-beeld, passend bij chronische gewrichtsreuma – dus wel gepaard gaande met gewrichtszwelling en mogelijke botaantast­ing en vergroeiing – komt bij sclerodermie in minder dan 10% van de gevallen voor. Bij het Sjögren syndroom is dit percentage hoger.

 

Behandeling

Raynaud kan over het algemeen goed onder controle gehouden worden. Er kan veel gedaan worden om het aantal aanvallen te verminderen en complicaties te voorkomen.

Milde gevallen kunnen onder controle worden gehouden door het lichaam en armen en benen te beschermen tegen kou. Belangrijk is het nemen van voldoende lichaamsbeweging. Voor de patiënten waarbij het ‘warm’ houden onvoldoende helpt, of wanneer de symptomen acuut zijn of ontstaan door andere aandoeningen, is behandeling door medicijnen over het algemeen noodzakelijk.

 

Sympathectomie

In het verleden zijn operaties (sympathectomie) toegepast, waarbij de buitenste bindweefsellaag van een slagader werd verwijderd. Hierdoor ontstond een vaatverwijding en men dacht dat daardoor een verbeterde voeding van het weefsel werd verkregen. Gezien op de lange termijn zijn de resultaten van deze operatie echter teleurstellend. De chirur­gische benadering, zeker bij primaire Raynaud, wordt vrijwel niet meer toegepast.

Toegepaste medicijnen

Voorbeelden van toegepaste medicijnen zijn:

*   bij hoge bloeddruk

– Ketanserine (Ketensin)

*   ter voorkoming van trombocytenaggregatie

– Epoprostenol (Flolan)

 

*   calcium-blockers als

– Nifedipine (Adalat, Nifedopinum)

– Felodipine (Plendil, Renedil)

– Nicardipine (Cardene)

– Nisoldipine (Syscor)

– Diltiazem (Tildiem)

Als Raynaud niet veroorzaakt is door medicijnen

– Prazosine (Minipress, Prazosine)

Bij doorbloedingsstoornissen

– Isoxsuprine (Isoxsuprini, Duvadilan)

 

In enkele ernstige gevallen kunnen behandelingen als plasmaferese en intraveneus toegediende prostacycline overwogen worden.

 

Wat te vermijden

Vaatvernauwende medicijnen die Raynaud kunnen veroorzaken, nicotine (roken) en bloedafname uit de vingertop of slagader in de pols, dienen vermeden te worden.

 

Lupus en Vasculitis

 

samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.

m.m.v. mw. dr. M.L. Westedt, reumatoloog, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

 

Bij vasculitis kunnen haarvaten, kleine slagaders en aders, slagaders en aders betrokken zijn. Er kunnen verschillende dingen gebeuren met een ontstoken bloedvat. Als het een klein bloedvat is dan kan daarbij de wand beschadigen, waardoor in kleine gebiedjes bloedinkjes in het weefsel ontstaan. Deze gebiedjes zullen er uitzien als kleine rode of paarse puntjes op de huid. Als er een groter bloedvat ontstoken raakt, dan kan het opzwellen en een knobbel vormen die gevoeld kan worden als het bloedvat dicht bij het huidoppervlakte ligt. De binnenzijde van de vaatwand kan vernauwd raken zodat de bloedstroom verminderd is, of de binnenzijde kan geheel afgesloten raken (gewoonlijk door een bloedprop welke gevormd wordt op de plaats van de ontsteking). Wanneer de bloedstroom verminderd is, of verstopt, zal het weefsel dat bloed ontvangt van dat betreffende bloedvat, beginnen af te sterven. Bijvoorbeeld iemand met vasculitis van een middelgroot bloedvat in de hand kan een koude vinger krijgen wat pijnlijk is bij gebruik; soms kan dit verergeren tot gangreen.

 

Wat is de oorzaak

Een infectie komt sporadisch voor. Bacteriën, virussen of schimmels kunnen de bloedvaten infecteren. Witte bloedcellen komen op deze infectie af en zullen de ‘boosdoeners’ proberen te vernietigen, waarbij de bloedvaten ook beschadigd kunnen worden, zodat er tijdens dit proces een vasculitis kan optreden. Dit is een zeer ernstige situatie en behoeft een directe behandeling, onder andere met antibiotica.

Bij vasculitis is er vaker sprake van een immuunreactie. Stoffen die de oorzaak zijn van een immuun-reactie worden ‘antigenen’ genoemd. Zij zetten het lichaam aan tot het maken van eiwitten die ‘antistoffen’ genoemd worden, welke zich aan het antigeen binden met het doel zich ervan te ontdoen. Antigenen en antistoffen tesamen vormen de zogeheten ‘immuuncomplexen’.

Twee eenvoudige manieren waarop de immuuncomplexen antigenen vernietigen zijn:

*door aantrekken van witte bloedcellen die de antigenen verteren en

*door het activeren van andere lichaamsstoffen om te helpen de antigenen te vernietigen. Sommige immuuncomplexen voldoen helaas niet aan hun doel om antigenen te vernietigen. In plaats daarvan blijven zij te lang in het lichaam, circuleren in het bloed en slaan neer in weefsels. Vaak hopen zij zich op in de wanden van de bloedvaten waar zij een ontstekingsreactie kunnen veroorzaken.

 

Aangenomen wordt dat vasculitis als gevolg van een immuunreactie kan ontstaan door:

*   afzetting van immuuncomplexen in de wanden van de bloedvaten;

*beschadiging van cellen door antistoffen gericht tegen de bloedvatcellen, wanneer deze door de bloedvatwand heen gaan;

*beschadiging ten gevolge van T-lymfocyten, die geactiveerd worden door antigenen in de wanden van de bloedvaten.

 

Zoals meestal bij vasculitis en dus ook in Lupus Erythematosus, is de directe oorzaak (of antigeen) niet bekend. Soms vindt men immuuncomplexen met DNA, anti-DNA of Ro (ook wel SSA genoemd) en anti-Ro-complexen. Echter de juiste betekenis van deze complexen is niet bekend.

 

Aandoeningen waarbij vasculitis voorkomt

Vasculitis kan bij verschillende ziektes voorkomen. Sommige ziektes die de oorzaak zijn van vasculitis zijn: infecties, auto-immuun ziektes zoals Lupus, Reumatoïde Artritis, Polymyalgie Reumatica, Sclerodermie, ziekte van Wegener, Arteriitis Temporalis, cryoglobulinemie en Erythema Nodosum, tumoren als lymfomen, leukemie en andere ziekten.

Vasculitis kan ook op zichzelf voorkomen zonder dat er een causaal verband is met infecties of andere ziektes.

 

Verschijnselen

Vasculitis kan veel verschillende symptomen veroorzaken, afhankelijk van het aangedane weefsel en/of de ernst van het beschadigde weefsel. Sommige patiënten zijn niet ziek en merken af en toe plekjes op hun huid op. Anderen zijn ernstig ziek met systemische symptomen en beschadiging van de belangrijke organen. Een lijst van symptomen, welke gebaseerd zijn op het weefsel waarin vasculitis optreedt zijn:

*Systemische symptomen

Koorts, zich over het algemeen slecht, moe en slap voelen (malaise), spier- en gewrichts-pijnen, weinig eetlust en gewichts-verlies. Deze hoeveelheid aan klachten is niet specifiek voor vasculitis en kan bij vele andere ziektes voorkomen.

*Huid

Rode of paarse puntjes (petechiën), komen veelvuldig op de benen voor. Als de plekjes groter zijn, ongeveer de grootte hebben van de top van een vinger, dan worden zij ‘purpura’ genoemd. Sommige zien er als grote blauwe plekken uit. Dit zijn de meest voorkomende vormen van huiduitslag die bij vasculitis voorkomen. Huiduitslag welke lijkt op kippevel, jeukende bultvormige uitslag en pijnlijke of gevoelige bultjes kunnen ook optreden. Gebieden, waar de huid afgestorven is kunnen er als zweren uitzien (speciaal rondom de enkels), kleine zwarte plekjes aan de uiteinden van de vingers of rondom de vingernagels en tenen (nagelriem infarcten), of gangreen aan de vingers en tenen.

*Gewrichten

Pijn in de gewrichten en een echte artritis met pijn, zwelling en warmte in de gewrichten. Vergroeiingen ten gevolge van de artritis zijn zeldzaam.

*Hersenen

Vasculitis in de hersenen kan veel problemen, van mild tot ernstig, veroorzaken. Onder andere: hoofdpijnen, gedragsstoornissen, verwarring, toevallen en beroertes.

*Perifere zenuwstelsel

Symptomen van het perifere zenuwstelsel omvatten: doof gevoel en prikkelingen (meestal in een arm of een been, of in gebieden die door hand-schoenen of sokken bedekt zouden zijn), verlies van gevoel, of verlies van kracht, vooral in de voeten of handen.

*Ingewanden

Geen voldoende bloeddoorstroming in de ingewanden kan krampachtige buikpijn en een opgeblazen gevoel veroorzaken. Wanneer er gangreen in de darmwanden ontstaat, dan zal er bloed in de ontlasting komen. Wanneer er in de darmwanden een gaatje ontwikkelt, dan zal een operatie nodig zijn.

*Hart

Vasculitis in de kransslagaders is ongewoon bij lupus. Wanneer het voorkomt, kan het gedurende inspanningen een zwaar gevoel op de borst geven (angina pectoralis), wat tijdens rust weer vermindert. Hartinfarcten komen zelden ten gevolge van vasculitis voor.

*   Longen

Vasculitis in de longen kan longontstekings-achtige beelden veroorzaken die er, bij röntgenfoto’s van de borst, als longontsteking uitzien, met symptomen van koorts en hoesten.

De ontsteking kan soms leiden tot littekenweefsel in de longen met klinische symptomen als chronische kortademigheid.

*Nieren

Bij mensen met Lupus komt vasculitis in de nieren normaal niet voor, zelfs niet bij degenen die lijden aan Lupus Nefritis.

*Ogen

Vasculitis kan voorkomen in de kleine bloedvaten van het netvlies. Het netvlies is een weefsel dat aan de achterzijde van de ogen ligt, dat cellen bevat die geactiveerd kunnen worden om een visueel beeld te vormen. Soms veroorzaakt vasculitis van de ogen geen symptomen. Vaker klaagt de patiënt over wazig zien, dat plotseling optreedt en blijft, of iemand kan zelfs een deel van het gezichtsveld verliezen. Bij andere, niet-lupus vormen van vasculitis, zoals temporale arteriitis, is er plotseling verlies van een deel of het gehele gezichtsveld in één oog, vaak optredend met hevige hoofdpijn.

 

Diagnosticering

De diagnose van vasculitis is gebaseerd op iemands medische voorgeschiedenis, huidige symptomen en een algeheel lichamelijk onderzoek. A-specifieke bloedafwijkingen die bij vasculitis, maar niet specifiek voor vasculitis, vaak voorkomen zijn: een verhoogde bloedbezinking, bloedarmoede, een verhoogd aantal witte bloedlichamen en een verhoogd aantal bloedplaatjes. Bloedtesten kunnen ook gebruikt worden om immuuncomplexen of antistoffen te detecteren die vasculitis veroorzaken, of de complementgehalten in het bloed kunnen ook abnormaal zijn. Het doen van deze testen neemt enkele dagen in beslag. De arts kan ook besluiten een urine-onderzoek te laten verrichten.

Als er symptomen zijn die wijzen op hartafwijkingen, dan kunnen de volgende onderzoeken gedaan worden: ECG (Electrocardiogram), een Echo cardiogram en een hartsitigram (SCAN). De arts kan bij long-symptomen een röntgenfoto van de borst laten maken, bloed uit een slagader nemen om het zuurstof-gehalte te meten en een serie longfunctietesten doen.

Wanneer er buiksymptomen zijn dan kan de arts een echo of een CT-scan laten maken van de organen in de buik, of andere speciale röntgenfoto’s om de ingewanden te zien. Bij hersensymptomen zijn een CT-scan of MRI (Magnetische resonante beelden) vaak gebruikelijk.

Ontstekingen in de middelgrote en grote slagaders of bloedvaten kunnen soms zichtbaar gemaakt worden door in de bloedvaten kleurstof te injecteren om zo de grootte en de bloeddoorstroming van de bloedvaten op een röntgenfoto zichtbaar te maken, angiografie.

De diagnose wordt meestal ‘hard’ gemaakt door het zien van vasculitis in het betrokken weefsel. Dit wordt gedaan middels het nemen van een biopsie van het betrokken weefsel en het onderzoeken van het weefsel onder een microscoop.

 

Behandeling

De keuze van behandeling voor vasculitis hangt af van de ernst van vasculitis, de algehele gezondheid en de vroegere (positieve en negatieve) reacties op medicijnen. Veel gevallen van vasculitis hebben geen behandeling nodig. Af en toe een paar puntjes op de huid (wanneer deze niet gecombineerd zijn met andere symptomen) vereisen bijvoorbeeld geen medicijnen.

Met corticosteroïden zoals prednison, prednisolon, of methylprednisolon (Solumedrol) wordt vaak begonnen als therapie voor vasculitis.

Sommige mensen met ernstige vasculitis, of vasculitis die niet goed reageren op corticosteroïden, zullen een behandeling met cytotoxische medicijnen nodig hebben. Deze medicijnen vernietigen de cellen die ontstekingen in de bloedvaten veroorzaken. De twee meest voorkomende gebruikte zijn azathioprine (Imuran) en cyclofosfamide (Endoxan). Zij worden veelal in combinatie met prednison gebruikt en zijn vaak effectief bij de behandeling van vasculitis.

Experimentele procedures die al geholpen hebben bij de behandeling in sommige gevallen van vasculitis zijn: plasmaferese, intraveneus gammaglobulines en cyclosporines, een medicijn dat wordt gebruikt om bij patiënten afstoting van organen bij transplantaties tegen te gaan.

Gynaecologische problemen en Lupus

 

Dr. E.J.M. van Erp, gynaecoloog, Den Haag

 

 

INLEIDING

Gynaecologen kennen Lupus vooral door wat er geschreven is over Lupus en zwangerschap. Bij positieve Lupus antistoffen verloopt een zwangerschap vaak gecompliceerd (zie ook hoofdstuk Lupus en zwangerschap, prof.dr.T.W.J.Huizinga,red.)

In recente literatuur worden echter meer gynaecologische problemen gesignaleerd, zoals menstruatiestoornissen en het vaker voorkomen van kwaadaardige tumoren en voorlopers daarvan, metname aan de baarmoederhals. Verder bestaan er problemen met de keuze van anticonceptie bij Lupus-patiënten en bestaan er vragen rondom de overgang.

 

MENSTRUATIESTOORNISSEN

De Spaanse arts Gonzalez-Crespo vervolgde 30 meisjes van 16 jaar en jonger, vanwie er 20 cyclofosfamide (endoxan) hadden gebruikt ter behandeling van systemische Lupus. Van de 10 meisjes die geen endoxan kregen, had 80% een normale cyclus toen ze in de puberteit waren; 20% had oligomenorrhoe, dat wil zeggen dat de menstruatie minder vaak dan 1 keer per 6 weken optreedt. Van de 10 meisjes die intraveneus, dus met een infuus, cyclofosfamide kregen, had 100% een normale cyclus en van de 10 meisjes die tabletten cyclofosfamide kregen, had slechts 50% een normale cyclus. Het is een bekende eigenschap van endoxan dat het een toxische werking heeft op de eierstokken waardoor de eicellen verloren gaan en er een vervroegde overgang kan optreden.

Deze bevindingen sluiten aan bij andere, minder recente, literatuur waarin staat dat bij Lupus-patiënten geen verhoogde kans lijkt te bestaan op menstruatie problemen of vervroegde overgang, tenzij er sprake is van het gebruik van cyclofosfamide. Orale toediening lijkt dan de meeste klachten te geven. Er moet echter rekening gehouden worden met het feit dat het genoemde onderzoek over kleine patiëntenaantallen gaat.

 

TUMOREN EN DYSPLASIEĔN

In een abstract uit 1993 van Betty Pryor uit Washington werden 2 groepen mensen met Lupus met elkaar vergeleken. De ene groep bestond uit 85 vrouwen en 12 mannen deze Lupus-patiënten werden behandeld met endoxan. De andere, controle groep, werd niet behandeld met endoxan. Ze vervolgde de groep gemiddeld zes jaar na het gebruik van endoxan. Er was wel verschil in het voorkomen van kanker in beide groepen, maar dit was niet significant. Werden alleen de gynaecologische tumoren bekeken dan was er wel een significant verschil. Het betrof hier steeds tumoren van het plaveisel-epitheel van schaamlippen, de vagina en de baarmoederhals, waarvan bekend is dat plaatselijke immunologische factoren bij het ontstaan een rol spelen.

Geconcludeerd kan worden dat gynaecologische kanker waarschijnlijk meer voorkomt in de met cyclofosfamide behandelde groep. Bovendien werd er een relatie gevonden met de dosis cyclofosfamide. Andere risicofactoren bleken niet van belang te zijn. Het is te overwegen, vrouwen die endoxan gebruiken, regelmatig gynaecologisch te screenen.

 

Een cervix dysplasie is een goedaardige, niet met het blote oog zichtbare afwijking van de baarmoederhals. Uit een dysplasie kan in het verloop van 5 tot 20 jaar baarmoederhalskanker ontstaan. Vaak geneest de dysplasie uit zichzelf en kan worden opgespoord door het maken van uitstrijkjes. Plaatselijke behandeling zoals bevriezen of een lisexcisie is meestal voldoende om die afwijking te laten verdwijnen.

Het is bekend van dysplasieën dat er een virusinfectie met het sexueel overdraagbare Humaan Papilloma Virus, HPV, nodig is om de afwijking te laten ontstaan. Bij bepaalde oncogene HPV-typen kan zich later kanker ontwikkelen.

Rooksters hebben meer kans op dysplasie en dysplasie komt vaker voor bij vrouwen met een onderdrukte immuniteit, zoals bij vrouwen die AIDS hebben. In de vagina en aan de schaamlippen kunnen vergelijkbare afwijkingen ontstaan, maar in het algemeen veel minder vaak.

In een prospectieve studie bij 39 Lupus-patiënten werd door Blumenfeld vaker een abnormale uitstrijk gevonden dan in de controle groep die geen Lupus had. Van de 14 vrouwen met een abnormale uitstrijk werd bij 4 uiteindelijk een dysplasie van de cervix gevonden. Uit de controlegroep is dit aantal niet bekend, dat werd niet vermeld in het artikel. Er bestaat geen duidelijk verband tussen deze afwijkingen en medicijngebruik.

 

Samenvattend kan gezegd worden dat er beperkt onderzoeksmateriaal beschikbaar is, maar dat vrouwen met Lupus die endoxan gebruiken waarschijnlijk vaker gynaecologische tumoren hebben. Dit lijkt een jaarlijkse controle te rechtvaardigen. Vrouwen met Lupus die geen endoxan gebruiken adviseer ik in elk geval deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker.

 

ANTICONCEPTIEKEUZE

Bij een deel van de patiënten met Lupus komt trombose voor. Het is bekend dat de pil de kans op trombose verhoogt en het is de vraag of de pil een negatief effect heeft op het beloop van Lupus. Als dit allemaal speelt, zijn er dan nog anticonceptie alternatieven voor Lupus-patiënten.

Van het spiraaltje wordt in het algemeen gezegd dat er een grotere kans is op gynaecologische infecties van de eileiders. Om deze reden wordt het niet als eerste keusmiddel voor jonge vrouwen gezien. Jonge vrouwen met wisselende partners kunnen inderdaad beter geen spiraaltje gebruiken, tenzij zij daarbij consequent condooms gebruiken. Dat beschermt tegen sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA). Een SOA is de meest voorkomende oorzaak van eileiderontsteking.

Het hormoonbevattende spiraaltje is wat betrouwbaarder, maar geeft in het eerste half jaar nog onregelmatige bloedingen. Uiteindelijk is bij het hormoonbevattende spiraaltje de hoeveelheid bloedverlies per menstruatie veel minder dan bij een gewoon spiraalje. Het hormoonbevattende spiraaltje Mirena wordt in Nederland op dit moment niet vergoed door de ziektekostenverzekeraars.

Er bestaan verschillende barrièremiddelen om zwangerschap te voorkomen. In Nederland worden het condoom, pessarium en vrouwencondoom het meest gebruikt. Ze hebben allemaal gemeen dat ze niet zo betrouwbaar zijn.

De Finse arts Julkunen legde vast welke anticonceptie vrouwen met Lupus gebruiken. In vergelijking met de controle groep werden de pil en het spiraaltje minder gebruikt. De, onbetrouwbare, barrièremiddelen werden in de meeste gevallen gebruikt.

Deze arts beschrijft ook het effect van de pil op het beloop van Lupus. In de eerste maanden na de start van de pil werd bij 13% van de patiënten een verergering van Lupus waargenomen. Van de 4 patiënten waarbij dat het geval was hadden er 2 trombose; 3 van deze patienten waren tevoren al bekend met ernstig nierlijden. De conclusie is dan ook dat de pil op zich waarschijnlijk geen negatief effect heeft op het beloop van Lupus, behalve misschien bij vrouwen met ernstige nierafwijking en fosfolipide antistoffen. De 2 patiënten met trombose hadden namelijk allebei antistoffen tegen fosfolipiden. Dr.Julkunen bekeek ook de acceptatie van de minipil bij vrouwen met Lupus. Een minipil is een laag gedoseerd progestativum, dat in Nederland niet zo vaak wordt voorgeschreven. Elke dag wordt dezelfde lage dosis van een progestativum gegeven, dus er is geen verhoogde kans op trombose. Zeer veel vrouwen stopten wegens klachten die niet met Lupus samenhingen. Dat waren vooral klachten van de menstruatiecyclus; ze geven onregelmatig bloedverlies. Er traden ook regelmatig zwangerschappen op.

Samenvattend kan uit deze (kleine) studie aangegeven worden dat de pil Lupus waarschijnlijk niet verergert tenzij er nierlijden is en/of fosfolipide antistoffen. In dat geval is er een hogere kans op trombose.

 

Wanneer de pil wordt voorgeschreven lijkt het verstandig om de zogenaamde tweede generatie pillen zoals Microgynon, Stederil, Cilest en Ortho-novum voor te schrijven.

De zogenaamde derde generatie pil, zoals Marvelon, Mercilon, Meliane en Femodeen, verdient niet de voorkeur omdat er steeds meer gegevens komen dat de derde generatie pil waarschijnlijk een iets verhoogde trombosekans geven.

(inmiddels is bekend dat ook bij ‘gezonde’ vrouwen, die de derde generatie pil gebruiken het risico op trombose groter is dan bij de tweede generatie pil. De vereniging van huisartsen adviseert haar leden de derde generatie pil niet zo maar voor te schrijven. red).

De minipil en ook de prikpil (vergelijkbaar met de minipil) geven geen verhoogd tromboserisico, maar er zijn bijwerkingen. Een spiraaltje, koper of hormoonbevattend is zeker een alternatief, ook voor de vrouw die nog geen kinderen heeft, maar wel een stabiele relatie heeft. Bij koperhoudende spiraaltjes moet rekening gehouden worden met het vermeerderen van het bloedverlies bij de menstruatie. Vrouwen die antistolling gebruiken kunnen daarom beter afzien van het gebruik van een spiraaltje met koper. Voor hen is een hormoonbevattend spiraaltje (bijvoorbeeld Mirena) wel een mogelijkheid.

 

OVERGANG

In de overgang stoppen de eierstokken met hormoonproductie. Er is sprake van onregelmatig bloedverlies, klachten die passen bij de overgang en een versnelling van het natuurlijke proces van osteoporose (botontkalking).

Bij Lupus-patiënten treedt de overgang soms eerder op, met name wanneer bepaalde medicijnen zijn gebruikt. Als gevolg hiervan treedt soms ook osteoporose eerder op.

Dit laatste geldt met name voor vrouwen die langdurig hoog gedoseerd corticosteroïden

hebben gebruikt.

De vraag is of hormonale substitutietherapie in de vorm van vrouwelijke hormonen bij het optreden van de overgang gegeven mag worden. De redenen om hormonale substitutietherapie voor te schrijven zijn het voorkomen van botontkalking of voor het verbeteren van klachten die bij de menopauze horen. Een belangrijk nadeel van hormonale substitutietherapie is dat bij langdurig gebruik (meer dan 5 jaar) na de overgang, een verhoogde kans op borstkanker optreedt. Of dit laatste ook optreedt wanneer er sprake is van een vervroegde meno-pauze en de vrouw dus als het ware vervanging krijgt van hormonen die ze anders zou hebben gehad, is onbekend. Waarschijnlijk is er dan geen sterk verhoogde kans op borstkanker, maar daar zijn geen harde bewijzen voor. Een voordeel van het hormoongebruik is: minder osteoporose

en er zijn aanwijzingen voor minder optreden van Alzheimer.

Geconcludeerd kan worden dat hormonale substitutiebehandeling individueel afgewogen moet worden. Wanneer er redenen zijn om het niet te geven, dan moet gedacht worden aan andere middelen om osteoporose te bestrijden.

(Inmiddels is bekend dat de hormoontherapie ernstige bijwerkingen heeft voor hart en bloedvaten. vraag het uw arts! red.)

 

SEXUALITEIT

Vrouwen met Lupus kunnen problemen hebben op het gebied van sexualiteit, hoewel ernstige problemen bij 4% voorkomen. Vrouwen met het syndroom van Sjögren klagen ook vaak over vaginale droogte, met de daarbij bijbehorenden pijn bij het vrijen.

Chronische vermoeidheid kan bijdragen aan libidoverlies. Medicatie gebruikt bij de behandeling van Lupus heeft soms ook bijwerkingen op sexueel gebied (anti-hypertensiva), of kan lichaamsveranderingen op gang brengen die het zelfvertrouwen van de vrouw negatief beinvloeden (corticosteroïden).

Niet al deze sexuele problemen zijn op te lossen. Soms kunnen vrouwelijke hormonen helpen bij het verbeteren van de vaginale doorbloeding. Accepteren van de (on)mogelijkheden van het leven lijkt een belangrijke factor in (sexuele) relaties.

 

CONCLUSIE

Niet Lupus maar de therapie van Lupus draagt voor een belangrijk deel bij aan gynaecologische klachten. De pil moet niet worden gegeven wanneer er sprake is van tromboseneiging of ernstig nierlijden en antifosfolipide-antistoffen. Bij voorkeur dienen de tweede generatie anticonceptiemiddelen voorgeschreven te worden. Vrouwen met endoxangebruik en Lupus dienen gescreend te worden op baarmoederhalskanker door huisarts of gynaecoloog. Hormonale substitutietherapie is mogelijk, maar moet individueel afgewogen worden.

 

 

 

Aanvullende informatie:

 

Overgang’ – drs. Wiebe Broom (huisarts)

Uitgever Inmerc bv, Wormer   ISBN: 90.6611.246.8

 

Een natuurlijk alternatief bij klachten in de menopauze’ – M. Glenville

Uitgever Van Buuren BV  ISBN 90.5695.043.6

 

Hoezo overgang?’ Handboek voor vrouwen en mannen vanaf 45 jaar.’

Uitgever Kosmos-Z&K ISBN:9021522446

 

 

 

 

 

Neuropsychiatrische Aandoeningen Bij Lupus

 

Prof.dr.T.W.J.Huizinga

 

 

Inleiding

Bij SLE kunnen er ontstekingen in de hersenen ontstaan die heel milde verschijnselen geven. Ons probleem is dat wij niet weten of deze behandeld moeten worden. In de landelijke SLE-werkgroep wordt elke maand wel een dergelijke patiënt besproken. Voorbeeld: een patiënt, die eerst prima functioneerde, merkte dat zij dommer werd. Dan wordt er neuropsychologisch onderzoek gedaan, waarmee dit te objectiveren is. De vraag is dan of er behandeld moet gaan worden. De enige manier om een goed antwoord op die vraag te krijgen is, om dit heel zorgvuldig te onderzoeken.

 

Het Voorkomen Van Sle

Als gedefinieerd wordt zoals in de ARA-criteria, dan komt SLE 1 op de 2.000 mensen voor. Dat betekent in Nederland met 15 miljoen mensen, gedeeld door 2.000, er 7.500 SLE-patiënten zijn.

In Engeland heeft een dokter 20.000 enquêteformulieren verstuurd, om te zien wie aan 3 van de 11 ARA-criteria voldeed. Dat noemde hij geen SLE maar SL-ette. Hieruit bleek dat 1 op de 500 mensen aan 3 criteria voldeed; dat is 4 keer zoveel. En dan zijn er geen 7.500 SLE-patienten in Nederland, maar 30.000.

 

Cerebrale Lupus En Behandeling

Er zijn ruwweg twee grote soorten cerebrale aandoeningen bij SLE.

1. Neurologische aandoeningen. 2. Psychiatrische aandoeningen.

De neurologische en psychiatrische aandoeningen zijn een beetje door elkaar heen verweven.

 

Trombose

Als er antistoffen zijn tegen stollingsfactoren, dan bestaat er kans op trombose en kan er ook trombose in de hersenen ontstaan. Trombose in de hersenen bij SLE, kan zich uiten als een soort kleine beroerte. Door de SLE gaan de witte bloedcellen verkeerde antistoffen maken en die antistoffen brengen de stolling in de war. Dat is een van de manieren waardoor bij SLE-patiënten herseninfarcten ontstaan.

Ongeveer 20% van de SLE-patiënten maakt antistoffen tegen stollingsfactoren, de zogenaamde anti-fosfolipide antistoffen, of anti-cardiolipine antistoffen. De meest voorkomende klachten zijn een longembolie of een trombosebeen en als vrouwen zwanger zijn, zijn ze meer vatbaar voor miskramen.

Een klein bloedstolseltje in de hersenen kan een kortdurende neurologische uitval geven, een zogenaamde TIA. Als een bloedstolseltje een langer durende uitval geeft, dan wordt het een CVA genoemd. Een bloedstolseltje in de hersenen moet behandeld worden met ontstolling. Een herseninfarct kan onderscheiden worden van een hersenontsteking, door het maken van een MRI; een herseninfarct ziet er op een MRI heel anders uit. Als bekend is of het om een ontsteking of een trombose gaat, kan de behandeling beginnen. Als de patiënt al uitval heeft, zoals bijvoorbeeld afasie, dan kan de dokter met behulp van de MRI zien, of dat door trombose komt en kan er behandeld worden.

 

Alle SLE-behandelaars zijn bang om met de antistolling te stoppen. Normaal wordt ongeveer een half jaar antistolling voorgeschreven, maar bij SLE-patiënten is dit vaak veel langer. Levenslang antistolling geven heeft nadelen, er kunnen namelijk bloedingen ontstaan.

 

De arts en patiënt moeten goed met elkaar overleggen over de voor- en nadelen van ontstolling. De beste behandeling is marcoumar of sintrom, maar het is niet houdbaar dit levenslang te doen. Als het bloed toch iets verdund moet blijven, zonder teveel bijwerkingen, dan wordt wel ascal gegeven. Ik begin meestal met marcoumar of sintrom voor een periode van 2 of 3 jaar en daarna schrijf ik meestal ascal voor.

 

Bij 20% van de SLE-patiënten zijn anti-fosfolipide antistoffen aanwezig. Het is helemaal niet zo dat 20% van de SLE-patiënten ooit herseninfarcten krijgt, dat is maar 3 of 4%.

Om goed te kunnen behandelen moet de oorzaak van die antistoffen, die de stolling in de war schoppen, aangepakt worden. Die antistoffen zijn goed te meten. Wat niet goed gemeten kan worden is, hoe krachtig het bloed verdund moet worden.

 

Neurologische en cerebrale aandoeningen bij sle kunnen ontstaan ten gevolge van een ontsteking in de hersenen

Er kunnen daarbij twee dingen gebeuren.

  1. Beroerte of ‘neurologische uitval’.
  2. Hogere functiestoornissen.

 

1. Neurologische uitval, door antistoffen tegen het zenuwstelsel.

Er kunnen antistoffen gemaakt worden die tegen het zenuwstelsel reageren en dan daar ontsteking geven. Ook kan ontsteking ontstaan doordat antistofcomplexen de bloedvaatjes van de zenuwen doen afsluiten. Bijvoorbeeld bij een zenuwontsteking in de ruggewervel denkt de dokter in eerste instantie aan een hernia. En dan blijkt het geen hernia te zijn. Vervolgens wordt er een EMG gemaakt, die uitwijst dat de zenuw niet goed werkt, dan moet de zenuw kennelijk ontstoken zijn. Dit kan zowel bij zenuwen van armen en benen als bij de aangezichtszenuwen ( zie neuralgieën). Door een ontsteking in de hersenen kan bijvoorbeeld de patiënt een kopje niet meer oppakken. De arts weet dan precies waar ergens in de hersenen een ontsteking moet zitten. Het kan ook zijn dat de hand het kopje omstoot. Zo’n besturingsstoornis kan ontstaan door een stoornis in de kleine hersenen.

 

Middenrif

De ontsteking die functie-uitval geeft moet behandeld worden. Een voorbeeld is als de zenuw, die het middenrif bestuurt, ontstoken raakt. Dan doet een van de twee ademhalingsspieren het niet meer. Er ontstaan klachten van kortademigheid. Dit is makkelijk te constateren. Er wordt een röntgenfoto gemaakt door de longarts en die kan zien dat het middenrif het niet doet. Op zo’n moment moet er behandeld worden en daardoor gaat, na verloop van tijd, het middenrif weer werken.

 

Epilepsie

Epilepsie komt op de SLE-poli in Leiden bij 15% van de patiënten voor, bij de gewone bevolking is dat 1%. Met andere woorden, epilepsie zal bij het grootste deel van de SLE-patiënten ontstaan door ontsteking in de hersenen. Het medicijn tegen de ontsteking is prednison, maar prednison geeft veel bijwerkingen, zodat epilepsie meestal behandeld wordt met anti-epileptica. Er is een grote uitzondering. Als iemand een zogenaamde status epilepticus heeft, dat wil zeggen dat een epileptische aanval uren duurt. In zo’n geval wordt er wel eens prednison gegeven. Het is ook mogelijk dat door de ontsteking in de hersenen er kleine littekentjes ontstaan, waardoor epilepsie ontstaat. Deze moeten dus nooit met ontstekingsremmers behandeld worden, maar altijd met anti-epileptica.

 

Dwarslaesie

Een ander voorbeeld van een neurologische uitval is een dwarslaesie. Normaal gesproken ontstaat een dwarslaesie door een ongeluk. Stuk is stuk, daar is niets meer aan te doen. Bij SLE-patiënten is het niet stuk, maar ontstoken. Wij geven dan een behandeling met veel prednison en over het algemeen kunnen deze patiënten dan na drie dagen weer lopen.

 

Hogere Functiestoornissen

Een stoornis in de hogere functies houdt in, achteruitgang van intelligentie of geheugen.

Dat is iets wat wij allemaal wel eens hebben. Iedereen weet dat als je erg moe bent, dat je dan minder helder denkt dan wanneer je goed uitgerust bent. Als er een lichte ontsteking ontstaat in de hersenen, kan het zijn dat er lichte symptomen zijn van geestelijke achteruitgang.

In Canada is daar veel onderzoek naar gedaan. Zij hebben daar SLE-poli’s van honderen mensen, waarbij heel nauwkeurig neuropsychologisch onderzoek gedaan is. Wat wij zagen is, dat het IQ af en toe wat lager werd en dan weer wat hoger. Het is een bekend verschijnsel dat bij het merendeel van de SLE-patiënten er af en toe wat schommelingen in de intelligentie zijn.

 

Bij alle mensen met intelligentiedalingen, moet er neuropsychologisch onderzoek worden gedaan. Als uit het onderzoek blijkt dat er een forse daling is moet er behandeld worden. Want de patiënt kan niet eindeloos blijven inleveren. Een voorbeeld is een patiënt die op het gymnasium zat toen ze SLE kreeg en nu zit ze iets boven het niveau van LBO. Ergens tussen de 16e en 25e leeftijd is er iets misgegaan. Het grote probleem is dat hier iets onacceptabels is gebeurd. Maar als dit geleidelijk gebeurt, is het echter moeilijk om te weten wanneer je had moeten starten met behandelen.

 

Dementie

Bij Alzheimer gaat er iets in de hersenen stuk. Bij SLE is er een ontsteking en als die ontsteking blijft bestaan, dan kan er ook iets stukgaan. In Leiden hebben wij gekeken hoeveel vroegere Lupus-patiënten er dementie hebben. Er bleken 5 mensen, van de vroegere LE-poli in Leiden, in een verpleeghuis te zitten met dementie. Dat zijn 5 mensen die jonger zijn dan 65 jaar. Daar is iets mis gegaan, omdat er niet op tijd met prednison behandeld is. Als dit niet uitgezocht was, dan hadden wij niet geweten dat het afschuwelijke consequenties kan hebben.

Bij Alzheimer is gebleken dat, als er een oude groep van reumapatiënten bekeken wordt, in vergelijking met grote groepen, niet reuma patiënten, mensen met reuma veel minder Alzheimer krijgen. Waarschijnlijk komt dit door de medicijnen (waaronder plaquenil) die de mensen gebruiken. Alzheimer is een soort klein infarct in de hersenen en dat, door de medicijnen die bij reuma worden voorgeschreven, zoals diclofenac, brufen en ascal, er minder Alzheimer ontstaat.

Bij allerlei hartziektes, waarbij ascal geslikt wordt, komt echter evenveel Alzheimer voor als bij mensen die geen hartziektes hebben. Dus aan de bloedverdunners zal het waarschijnlijk niet liggen.

 

Depressiviteit

Een depressie is en psychiatrisch symptoom. Een depressie kan een uiting zijn van ontstekingsactiviteit in de hersenen en moet als zodanig behandeld worden. Depressies komen echter veel voor, ook bij niet SLE-patiënten. De eerlijkheid gebied te zeggen dat wij van het psychische leven heel weinig weten. Ik weet niet waarom mensen somber worden. Ik begrijp ook niet waarom er zo weinig SLE-patiënten somber zijn, want zij krijgen nogal wat voor hun kiezen.

Een psychiater kan onderzoek doen hoe iemands stemming is en of iemand nog kan genieten van het leven. Verder wordt gekeken naar de oriëntatie. Weet iemand wie de

Minister president is en zo verder. Een beetje somber zijn is niet erg. Of iemand echt depressief is, kan een psychiater goed beantwoorden.

 

Dus als er een diagnose is, dan kan ingegrepen worden door bijvoorbeeld anti-depressieve medicatie voor te schrijven. Ook hiet geldt weer dat altijd eerst de oorzaak aangepakt moet worden en dan pas kan zogenaamde symptomatische medicatie worden gegeven. Als blijkt dat de hersenen ontstoken zijn, dan moet er primair een ontstekingsremmend middel gegeven worden en secundair een antidepressivum.

 

Psychoses

Met psychoses is het makkelijk. De psychiater kan gewoon aan mensen vragen of zij stemmen horen die er niet zijn of dingen zien die er niet zijn. Aan de hand van de verschijnselen kan de behandelend arts met de psychiater afspreken dat er bijvoorbeeld een half jaar prednison gegeven wordt, wat daarna afgebouwd kan worden. Na een half jaar kan weer getest worden of de verschijnselen over zijn. Met psychoses is er een heldere klacht die goed vervolgd kan worden.

 

Lupus-Hoofdpijn

(ontsteking van bloedvaten in de hersenen)

Als patiënten ondragelijke hoofdpijn hebben dan noemen wij dat Lupus-hoofdpijn.

Een kenmerk van Lupus-hoofdpijn is, dat het over het algemeen niet reageert op de normale pijnstillers. Dat is raar, want dat hoort hoofdpijn wel te doen. Het lijkt veel op migraine, echter migraine is iets anders. De oorzaak van migraine is mogelijk een spasme (kramp) van de bloedvaten in de hersenen.

Bij Lupus-hoofdpijn, wat een neurologisch cerebrale SLE is, is het een ontsteking van de bloedvaten in de hersenen. Het ligt kwa oorzaak heel dicht bij elkaar en het is dus heel moeilijk van elkaar te onderscheiden. Het allerbelangrijkste verschil is dat migraine opgewekt kan worden. Lupus-hoofdpijn is niet op te wekken.

 

Neuralgieën

Een voorbeeld is aangezichtspijnen of trigeminus-neuralgieën. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door ontsteking in de bloedvaten van de zenuwen. Door de ontsteking kan er gevoelloosheid in de zenuw ontstaan (neuropathie), wat ook heel pijnlijk kan zijn.

 

Cerebraal Onderzoek

Een aantal SLE-behandelaren in Nederland is begonnen met een landelijk onderzoek naar ernstige neurologische uitval bij SLE. Hierbij wordt vergeleken wat de meest effectieve behandeling is: prednison alleen, of de combinatie prednison en endoxan.

In die LE-centra werken samen: een neuroloog, een reumatoloog, een psychiater, een neuropsycholoog en een MRI-deskundige. Dit onderzoek wordt gedaan bij dr. Swaak in Rotterdam; dr. Derksen in Utrecht; prof.Kallenberg in Groningen; dr. van den Hoogen in Nijmegen en in Twente dr. Bernnolot Moens; in Amsterdam vanuit het VU-ziekenhuis dr.Voskuil.

 

Bij alle patiënten met dergelijke problemen wordt een MRI onderzoek gedaan en worden neuropsychologische testen afgenomen. Vervolgens wordt gekeken of die patiënten al dan niet behandeld moeten worden. In Nederland wordt alleen behandeld bij mensen met een forse uitval.

De aandoening die in de Leidse praktijk het meest frequent voorkomt bij neuropsychiatrische SLE is een dwarslaesie, daarna de uitval van het middenrif en daarna erge pijnen, veroorzaakt door een zenuwontsteking. Deze aandoeningen worden altijd behandeld.

Het zou kunnen dat de klachten zonder behandeling van zelf over zouden gaan.

De grote vraag is, hoeveel functie uitval er moet ontstaan voor de behandeling moet worden ingezet. Dat is de essentiële vraag, omdat de behandeling, die wij hebben, een vervelende behandeling is. Dat is een hoge dosis prednison geven met eventueel endoxan of imuran. In andere landen zijn er veel artsen die zeggen dat alleen prednison te weinig is. Hun advies is prednison en endoxan geven. Endoxan is het beste wat wij hebben als behandeling, maar het heeft bijwerkingen, zoals kaalheid, het onvruchtbaar kunnen worden en een verhoogde infectiegevoeligheid.

Voor jonge meisjes is de mogelijke onvruchtbaarheid een enorme ernstige bijwerking.Maar het alternatief van bijvoorbeeld een permanente dwarslaesie is ook vreselijk.

 

Door de landelijke SLE-werkgroep is een aanvraag ingediend en goedgekeurd bij de ethische commissie van het LVMC, om die groep van SLE-patiënten met grote functie-uitval: dwarslaesie, middenrif-uitval, of ondraaglijke pijnen door ontstoken zenuwen, op verschillende manieren te behandelen. Door loten wordt bepaald wie in de ene groep prednison krijgt en wie in de andere groep prednison en endoxan krijgt. Dat onderzoek willen wij graag doen, omdat wij op dit moment niet weten welke behandelijng het beste is.

 

 

 

25,211 totaal aantal vertoningen, 28 aantal vertoningen vandaag

*